（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。
（五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。
（六）有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。
（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。
（八）科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。
十一、院务公开管理
（一）按照《
医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应向社会及患者公开信息。
（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。
（三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。
十二、医院社会评价
（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。
（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。
（三）建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。
第七章 日常统计学评价指标
一、医院运行基本监测指标
（一）资源配置
1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位，应急用床位。
2．全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。
3．医院业务用房建筑面积。
（二）工作负荷
1．年门诊人次、年急诊人次、留观人次。
2．年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3．年住院手术例数（未开展手术的不报）。
（三）治疗质量
1．手术冰冻与石蜡诊断符合例数。
2．恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
3．住院患者死亡与自动出院例数。
4．住院手术例数、死亡例数。
5．住院危重抢救例数、死亡例数。
6．急诊科危重抢救例数、死亡例数。
7．新生儿患者住院死亡率。
（四）工作效率
1．出院患者平均住院日。
2．平均每张床位工作日。
3．床位使用率%。
4．床位周转次数。
（五）患者负担
1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2．每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（六）资产运营
1．流动比率、速动比率。
2．医疗收入/百元固定资产。
3．业务支出/百元业务收入。
4．人员经费支出/百元业务收入。
5．资产负债率。
6．固定资产净值。
7．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
（七）科研成果（评审前五年）
1．国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数/每百张开放床位。
2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。
3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
二、住院患者医疗质量与安全指标
（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数。平均住院日与平均住院费用。
1．急性病毒性肝炎ICD-10：B15-B17
2．慢性病毒性肝炎ICD-10：B18.901
3．急性重型肝炎（肝衰竭）ICD-10：K72
4．肝炎肝硬化伴随合并症
（1）肝硬化腹水ICD-10：K74＋R18
（2）肝硬化并发肝性脑病ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*
（3）肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）ICD-10：（K70↑-K76↑/B65）伴I98.3*
5．肝癌ICD-10：C22.0
6．流行性脑脊髓膜炎ICD-10：A39.852＋
7．麻疹ICD-10：B05
8．水痘ICD-10：B01
9．流行性出血热ICD-10：A98.502＋
10．手足口病ICD-10：B08.401
11．艾滋病ICD-10：B20-B23
12．脊髓灰质炎ICD-10：A80.051-A80.451以及14种AFP病例（详见附件，卫生部疾病控制局提供）
以上12种疾病作为常规重点疾病，各地区医院按照收治病种前八位疾病作为重点疾病。各省市卫生厅（局）可本省添加3-6种疾病。
13．结核医院（年结核病人出院总例数＞2000例，结核病门诊人次＞50000人次。住院结核病患者死亡率＜4%。平均住院日＜30天，床位使用率＞90%，床位周转次数＞10次，好转率＞80%，平均住院费用＜20000元。）
（1）肺结核A16.202
（2）结核性脑膜炎A17.003＋G01*
（3）结核性胸膜炎A16.504
（4）胸椎结核A18.010＋M49.0*
（5）腰椎结核A18.011＋M49.0*
（6）髋关节结核A18.023＋M01.1*
（7）膝关节结核A18.028＋M01.1*
（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
1．剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99
2．阴道分娩ICD9-CM-3：72，73.0-73.2，73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）
3．结核病医院：（年结核手术总例数＞400例、死亡率＜2%、术后非预期再手术例数＜1%、年住院手术例数＞400例，平均住院日＜30天，平均住院费用＜30000元。）
（1）肺叶切除术ICD-9.CM-3 32.49001
（2）经胸椎结核病灶清除术ICD-9.CM-3 77.69032
（3）腰椎结核病灶清除术ICD-9.CM-3 77.69039
（4）髋关节结核病灶清除术ICD-9.CM-3 80.85001
（5）膝关节结核病灶清除术ICD-0.CM-3 80.86003
4．肝叶切除术ICD-9-CM-3：50.300（可选）
5．胃底食道静脉断流＋脾切除术ICD-9-CM-3：＋41.500（可选）
6．门腔静脉分流术ICD-9-CM-3：39.108（可选）
7．胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.220（可选）
8．动脉导管介入治疗术（可选）
9．射频消融术（RFA）ICD-9-CM-3：99.691（可选）
（三）麻醉
1．麻醉总例数。
2．由麻醉医师实施镇痛治疗例数。
3．由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。
4．麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理。
5．麻醉非预期的相关事件。
6．麻醉分级（ASA病情分级）管理。
（四）住院患者安全类指标
1．住院患者压疮发生率及严重程度。
2．医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
3．择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。
4．产伤发生率。
5．因用药错误导致患者死亡发生率。
6．输血∕输液反应发生率。
7．手术过程中异物遗留发生率。
8．医源性气胸发生率。
9．医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。
三、特定（单）病种质量监测指标
（一）重度乙型病毒性肝炎（住院）
1．病毒性肝病情严重程度评估，
2．抗病毒治疗
（1）符合抗病毒指征：
（2）干扰素和核苷（酸）类似物治疗
3．肝衰竭病的情评估
（1）内科综合治疗（核苷（酸）类似物抗病毒治疗）
（2）人工肝支持治疗（有适应证，无禁忌证，常见的并发症）
（3）肝移植治疗
4．住院天数、费用、疗效
5．患者对服务的体验与评价
适用ICD-10编码与疾病名称：
B16.2
| 急性乙型肝炎，但伴有肝昏迷
|
B16.201
| 急性乙型病毒性肝炎伴肝昏迷
|
B16.202
| 亚急性重型乙型病毒性肝炎
|
B16.203
| 急性黄疸型乙型病毒性肝炎伴肝昏迷
|
B16.204
| 亚急性重型乙型病毒性肝炎伴肝昏迷
|
B16.205
| 急性重型乙型病毒性肝炎
|
B18.107
| 慢性重度乙型病毒性肝炎
|
B18.206
| 慢性重度丙型病毒性肝炎
|
B18.904
| 慢性重度病毒性肝炎
|
适用ICD-9-CM-3编码与手术操作名称：
人工肝39.95
肝移植50.5
（二）乙肝HBV孕妇母婴阻断
1．孕妇体内乙肝病毒含量风险评估
2．孕期核苷类抗病毒药物选择及应用时机（有适应证，无禁忌证）
3．分娩方式与剖宫产指征选择
4．剖宫产预防性抗菌药物选择与应用时机
（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；
（2）在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物；
（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次。
（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。
5．产时降低传播的措施
6．生后阻断的措施
7．胎儿娩出Apgar评分结果
8．产后出血量评估
9．产后并发症与新生儿并发症
10．宫内感染符合临床诊断指标
11．住院天数、费用、疗效
12．患者对服务的体验与评价
适用ICD-10编码与名称：
O26.6
| 妊娠、分娩和产褥期的肝疾患
|
O26.601
| 妊娠合并肝病
|
O26.602
| 妊娠合并肝硬化
|
O26.606
| 妊娠合并肝功能衰竭
|
O26.607
| 妊娠合并肝损害
|
适用ICD-9-CM-3编码与手术操作名称：
剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99
（三）肺叶切除术
1．病情严重程度评估
2．手术适应证与术式选择
3．预防性抗菌药物选择与应用时机
4．抗结核药物选择与应用时机
5．术后并发症与再手术
6．切口Ⅱ甲愈合
7．住院天数、费用、疗效
8．患者对服务的体验与评价
适用ICD-10编码与疾病名称：
肺结核ICD10 A16.202
适用ICD-9-CM-3编码与手术操作名称：
肺叶切除术ICD-9.CM-3 32.49001
（四）腰椎结核病灶清除术
1．病情严重程度评估
2．手术适应证与术式选择
3．预防性抗菌药物选择与应用时机
4．抗结核药物选择与应用时机
5．术后并发症与再手术
6．切口Ⅱ甲愈合
7．住院天数、费用、疗效
8．患者对服务的体验与评价
适用ICD-10编码与疾病名称：
腰椎结核A18.004＋M49.0*
适用ICD-9-CM-3编码与手术操作名称：
腰椎结核病灶清除术ICD-9.CM-3 77.69039
（五）髋关节结核病灶清除术
1．病情严重程度评估
2．手术适应证与术式选择
3．预防性抗菌药物选择与应用时机
4．抗结核药物选择与应用时机
5．术后并发症与再手术
6．切口Ⅱ甲愈合
7．住院天数、费用、疗效
8．患者对服务的体验与评价
适用ICD-10编码与疾病名称：
髋关节结核A18.023＋M01.1*
适用ICD-9-CM-3编码与手术操作名称：
髋关节结核病灶清除术ICD-9.CM-3 80.85001
四、重症医学（ICU）质量监测指标
（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%
（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防
（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰
（四）中心静脉导管相关性血行性感染率‰
（五）导尿管相关的泌尿系感染率‰
（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHEⅡ评分）%
（七）重症患者压疮发生率（APACHEⅡ评分）%
（八）各类导管管路滑脱与再插率%
（九）人工气道脱出例数
五、合理用药监测指标
（一）医院抗菌药物品种原则上不超过50种，
（二）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；
（三）住院患者抗菌药物使用率不超过60%
（四）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
（五）抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下
（六）药费收入占医疗总收入比重
六、医院感染控制质量监测指标
（一）呼吸机相关肺炎感染‰
（二）留置导尿管所致泌尿系感染‰
（三）血管导管所致血行感染‰
（四）手术部位感染%（按手术风险分类）
附件：
脊髓灰质炎及14种AFP病例ICD-10编码
脊髓灰质炎：A80.051-A80.451
14种AFP病例：
（1）疑似脊髓灰质炎：A80.901急性脊髓灰质炎，A80.902脊髓前角灰质炎。
（2）格林－巴利综合症（GBS，感染性多发性神经根神经炎）：G61.003格林-巴利氏综合征（急性感染性多神经炎）。
（3）横贯性脊髓炎（脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎）：G37.301急性横贯性脊髓炎，G04.001急性播散性脑脊髓炎，G04.804化脓性脊髓炎，G04.904急性神经根脊髓炎，G04.907脊髓炎，G04.912脑脊髓炎，G04.920上行性脊髓炎，G04.922神经根脊髓炎。
（4）多神经病（药物性多神经病、有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）：G62.001药物性多神经病，G62.201化学性多神经病，G62.203中毒性多神经病，G62.903多神经病。
（5）神经根炎：G04.906脊髓神经根炎，G04.911脑脊髓神经根神经炎，G62.901多发性神经根炎，M54.122臂丛神经根炎。
（6）外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引发的神经炎）：G62.902多发性神经炎。
（7）单神经炎：G58.901单神经炎。
（8）神经丛炎：G54，M54.1*。
（9）周期性麻痹（包括低钾软瘫、高钾软瘫、正常钾软瘫）：G72.301低血钾性周期性麻痹，G72.302高血钾性周期性麻痹，G72.304周期性麻痹。
（10）肌病（全身重症肌无力、中毒性或原因不明性肌病）：G70.001重症肌无力，G72.201中毒性肌病。
（11）急性多发性肌炎：M33.2，M60.0*，M60.9*。
（12）肉毒中毒：A05.101肉毒中毒。
（13）四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明）：G82.205截瘫，G82.501四肢不全瘫，G82.502四肢瘫，G83.101下肢单瘫，G83.201上肢单瘫，G83.803完全性瘫痪，G83.901痉挛性瘫痪，G83.902瘫痪。
（14）短暂性肢体麻痹：R29.801短暂性肢体麻痹。
附件2：
三级精神病医院评审标准（2011年版）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立精神病医院改革，完善我国医院评审评价体系，促进精神病专科医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的精神卫生服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强专科护理管理、保障精神障碍患者权益和患者安全、公共精神卫生服务、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和以精神科急危状况处置为主的临床路径等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使精神病专科医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准在借鉴《
三级综合医院评审标准（2011年版）》框架的基础上，调整并增加了具有精神病医院特点的内容。
本标准共7章62节，设置332条评价标准与监测指标。
第一章至第六章共59节316条标准，用于对三级精神病医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共3节16条监测指标，用于对三级精神病医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级精神病医院，其余各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
（二）医院有承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供24小时急危重症诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。
（三）重点临床科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。能承担本省（区、市）精神专科临床质量控制任务。
（四）医技科室设置及开展项目、人员梯队与技术能力满足医院业务需要；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）精神专科医院前列。
（五）精神疾病预防控制、教学培训相关设施设备、人员梯队与技术能力满足国家或本省（区、市）公共精神卫生服务、人才培养和业务指导工作需要。
二、医院内部管理机制科学规范
（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
（三）将推进诊疗规范、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
（四）根据本省（区、市）精神卫生需求和专业发展特点，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日，提供持续的随访服务。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务
