卫生部关于印发传染病等三级专科医院评审标准（2011年版）的通知
（卫医管发〔2012〕16号）
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了传染病等三级专科医院评审标准（2011年版）（以下简称《标准（2011年版）》，可从卫生部网站下载）。现印发给你们，请认真贯彻落实。《标准（2011年版）》是各地开展三级专科医院评审工作的主要依据。省级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。各地在工作中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
联 系 人：卫生部医疗服务监管司 陈虎、刘勇
联系电话：010-68792731
传 真：010-68792959
电子邮箱：mohygspjc@163.com
附件：1.三级传染病医院评审标准2011版（印发版2.14）
2.三级精神病医院评审标准2011版（印发版2.14）
3.三级口腔医院评审标准2011版（印发版2.14）
二○一二年二月九日
附件1：
三级传染病医院评审标准（2011年版）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，结合传染病专业特点和防控要求，参照
三级综合医院评审标准基本框架，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。促使医疗机构改变旧有的思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。
本标准共7章76节397条。
第一章至第六章共70节362条，用于对三级传染病医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节35条，用于对三级传染病医院的日常运行、质量与安全信息进行日常监测与评价。
本标准适用于三级传染病医院，其余各级传染病医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章 医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。
（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
（二）医院应具有承担本服务区域内传染病急危重症和疑难疾病诊疗服务设施、设备、人员梯队及处置能力，可提供24小时急诊诊疗服务，能承担突发传染病公共卫生事件的紧急医疗救援任务。
（三）医院应设置临床诊疗科目，一级为传染科（二级为肠道传染病专业、呼吸道传染病专业、肝炎专业、虫媒传染病专业、动物源性传染病专业、蠕虫病专业、其它）、结核病科、急诊科、预防保健科等临床科室，其人员梯队与诊疗技术能力符合卫生行政部门规定的标准。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合卫生部规定的标准；能承担突发传染病紧急公共卫生事件病原学检验任务，细菌学、病毒学、抗病毒耐药等专业技术水平与质量处于本省市前列。
二、医院内部管理机制科学规范
（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）按照规定开展住院医师及专科医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
（三）将推进诊疗规范、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
（六）控制公立医院特需服务规模。
三、承担公立医院与基层医疗机构政府指令性任务
（一）根据《
中华人民共和国传染病防治法》和《
突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。
（二）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生（传染病防控）服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（三）承担政府分配的为社区、农村培养传染病相关人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（四）建立相关传染病院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
（五）开展传染病防控相关教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
（七）根据《
统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
四、应急管理
（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
（五）医院建立应急安全保障支持系统，合理进行应急物资和设备的储备。
五、临床医学教育
（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。
（二）承担本科及以上医学生的传染病相关临床教学和实习任务。
（三）承担住院医师规范化培训传染病相关内容。
（四）开展传染病相关继续医学教育工作。
（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高传染病防控水平，推广适宜传染病防控技术。
六、科研及其成果
（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
（二）承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。
（三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。
（四）依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。
七、结核病院设置、功能和任务（可选）
（一）临床一、二级结核病专业科室设置、诊疗科目、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定标准和核准的医院功能任务要求。
（二）具有承担本区域内危重肺结核或严重合并症患者的救治服务的设施、设备、人员梯队及处置能力，可提供24小时结核病并发症的急诊诊疗服务，能承担社会结核病健康教育和防治任务。
（三）结核病专业重点科室的专业技术水平在本省、全国结核病专业领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省或全国前列。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；能承担分枝杆菌的涂片、分离培养、药物敏感性试验等专业技术水平与质量处于本省市或全国前列。
（五）具有承担本省/或全国结核病专业诊疗质量控制工作、指导同级医院结核病诊疗和结核病专业人才培养的能力。
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
（二）有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
二、门诊流程管理
（一）设立规范的预检分诊、发热、结核、肠道等门诊，有规章制度和患者就诊路线及流程。
（二）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
（三）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
（四）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
（五）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
（六）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
三、急诊绿色通道管理，及时救治传染病危重症患者
（一）急诊科设置符合《
急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。
（二）加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
（三）根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
四、住院、转诊、转科服务流程管理
（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
五、基本医疗保障服务管理
（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
（二）公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。
六、维护患者合法权益
（一）医院有相关制度保障患者及其近亲属、授权委托人充分了解其权利。
（二）应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。
（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。
（四）开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
七、投诉管理
（一）贯彻落实《
医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
八、就诊环境管理
（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
（二）根据呼吸道和消化道传染病传播途径，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的警示标识。
（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《
关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
九、慢性传染性疾病随访管理
（一）建立重点慢性传染性疾病随访管理服务机构，制定相应运行机制。
（二）对出院患者进行健康教育，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
（三）医院对重点慢性传染性疾病患者有登记及随访制度，进行随访预约管理，有持续服务措施。
第三章 患者安全与职业防护
一、确立查对制度，识别患者身份
（一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理，并按特殊疾病分类管理。
（二）在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿室，手术室、急诊科等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通
（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整复述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。
（三）有手术安全核查及手术风险评估制度与工作流程。
四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
五、规范特殊药物的管理，提高用药安全
（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的储存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
（三）对国家提供的免费治疗项目提供的药品有严格的使用管理规范，遵守相关使用原则与适应证。
六、建立临床“危急值”报告制度
（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。
（二）有临床“危急值”报告制度与工作流程。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（一）有对跌倒、坠床高危患者的风险评估，采取有效措施防止意外事件的发生。
（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。
八、防范与减少患者压疮发生
（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
（二）实施预防压疮的有效护理措施。
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。
（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。
十、鼓励患者参与医疗安全活动
（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
十一、防范与减少职业暴露
（一）使用标准防护技术，全体员工在需要时都能按照规范要求正确使用工作服、手套、口罩、眼睛保护和其他保护装置。
（二）有职业暴露应急预案、职业安全与伤害的防护制度与措施。
（三）实施职业暴露报告、评估及随访制度。
（四）加强医务人员职业安全防护培训，上岗前有职业安全防护教育。
（五）对医务人员职业暴露有心理咨询和健康教育。
第四章 医疗质量管理与持续改进
一、医疗质量管理组织体系
（一）有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。
（二）有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
二、医疗质量管理与持续改进
（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
