（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
三、医疗技术管理
（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（二）医疗技术管理符合《
医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
（五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
四、临床路径管理和单病种质量管理与持续改进
（一）医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。
（二）根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。
（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
（五）医院定期调查临床路径管理相关医务人员和患者的满意度。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。
（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。
五、住院诊疗管理与持续改进
（一）由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断结果为患者提供规范的同质化服务。
（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。
（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。
（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。
（六）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。
（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
六、耐多药（MDR-TB）结核病质量管理与持续改进
（一）医院建立耐多药结核病诊疗制度，规范医疗服务，保证工作质量。
（二）耐多药结核病的诊疗须符合世界卫生组织和我国有关指南要求。
（三）具有以耐药监测和药敏试验结果为依据的耐药结核病治疗方案（临床路径与质量控制指标）。
（四）对于耐多药结核病患者，推荐使用敏感的氟喹诺酮类、二线注射剂、口服二线抑菌药物等组成的治疗方案。
（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响治疗方案执行的因素，对耐多药结核病治疗失败患者监测与控制进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
七、手术治疗管理与持续改进（可选）
（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。
（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素，对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。
八、麻醉管理与持续改进（可选）
（一）实行麻醉医师资格分级准入管理制度，并有定期评价与再授权机制。
（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。
（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。
（七）建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。
（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。
九、急诊管理与持续改进
（一）合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。符合《
急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
（四）实施急诊分区救治、建立急诊住院的“绿色通道”，建立重点传染病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
（五）开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。
（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。
十、重症医学管理与持续改进
（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置、医院感染控制符合《
重症医学科建设与管理指南（试行）》与传染病医院防护消毒隔离的要求。
（二）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
（三）有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
（四）有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。
十一、传染病疫情管理与持续改进
（一）执行《
传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
（二）感染性疾病科或传染病科设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。
（三）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
（四）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
十二、康复治疗管理与持续改进（可选）
（一）开展规范化的康复评定和康复治疗。
（二）向患者及其家属、授权委托人充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。
（三）功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质。
（四）评估康复治疗效果。
（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用康复工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类康复技术操作规程、质量与安全指标来确保患者康复安全，定期评价服务质量，促进持续改进。
十三、中医质量管理与持续改进
（一）中医诊疗科室的设置应符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。
（二）建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
（三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，中药房参照卫生部《医院中药房基本标准》进行设置，中药煎药室应符合卫生部《医疗机构
中药煎药室管理规范》等法规的要求，或医院实施委托服务，签署服务协议中含有质量安全保障条款。
（四）科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。
十四、分娩质量管理及持续改进
（一）助产人员按照《
中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定取得相应资质。
（二）分娩室设置符合医院感染管理规范的要求。
（三）为HBV、HIV、梅毒等感染孕产妇实施母婴阻断，按照诊疗规范进行各项诊疗及操作。按照医学指征进行产程干预，减少孕产妇及新生儿并发症。
（四）剖宫产有HBV、HIV、梅毒等传染性疾病手术指征或有医学指征。
（五）急诊剖宫手术的管理制度和流程；剖宫产实施符合质量控制。
（六）有产科风险防范确保患者安全的体制和产科危重病种诊治流程。
（七）有产程中所需物品，药品和急救设备，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。
（八）分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有抢救危重新生儿的抢救制度和流程。
（九）为孕产妇提供母婴阻断相关知识、分娩及婴儿护理有关知识的宣教。
（十）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，对分娩风险防范与质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
十五、介入诊疗质量管理与持续改进（可选）
（一）专业设置、人员配备及其设备、设施符合《
放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要。
（二）执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。
（三）掌握介入诊疗技术的适应证，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。
（四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规定。
（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
十六、血液净化质量管理与持续改进
（一）专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《
血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。开展肝功能衰竭的血液净化技术（人工肝）等项目应获省级卫生行部门批准。
（二）收治HBV、HIV感染患者有明确定义和范围，有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。
（三）严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
（四）血液透析机与水处理设备符合要求，使用一次性血液透析用器材。
（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
（六）执行《血液透析器复用操作规范》。
（七）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。
十七、疼痛治疗管理与持续改进（可选）
（一）实行疼痛治疗医院与医师具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。
（二）依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。
（三）依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
十八、药事和药物使用管理与持续改进
（一）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
（二）加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。
（三）执行《
处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
（四）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
（五）医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
（六）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。
（七）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。
（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。
十九、临床检验质量管理与持续改进
（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《
医疗机构临床实验室管理办法》及《
病原微生物实验室生物安全管理条例》。服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。
（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。
（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。
（六）为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
（七）对结核病实验室进行生物安全管理，组织实施结核病实验室质量保证工作（可选，结核病院必备）
（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。
二十、输血质量管理与持续改进
（一）落实《
中华人民共和国献血法》、《
医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《
临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。
（二）设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
（三）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。
（四）开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
（五）开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
（六）落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。
二十一、医院感染管理与持续改进
（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《
医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。
（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
（四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。
