（一）将对口支援下级精神卫生机构（以下简称受援机构）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（三）履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。
（四）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度、联络会诊制度及相关服务流程。
（五）根据《
统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
四、应急管理
（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件和重大灾害事故的心理援助、心理干预等任务。
（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
（五）合理进行应急物资和设备的储备。
五、临床精神医学教育
（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。
（二）承担本科及以上医学生的精神医学教学任务。
（三）承担住院医师规范化培训和下级医院骨干医师培训任务。
（四）开展继续医学教育工作。
（五）指导和培训综合医院医师及下级医院卫生技术人员识别常见精神疾病、提高基本精神卫生服务水平，推广适宜卫生技术。
六、科研及其成果
（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。
（三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。
（四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
（三）建立与挂钩合作或双向转诊的基层医疗机构的预约转诊服务。
二、门诊流程管理
（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与流程。
（二）公开门诊服务信息，确保按时开诊，遇有医务人员门诊时间变更应当提前告知患者或家属（监护人）。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
（四）建立精神科亚专科门诊及分诊制度，对门诊疑难患者有开展多个亚专科综合门诊的制度与流程。
（五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
三、急诊绿色通道管理
（一）急诊科设置符合《
急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。
（二）加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
（三）根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
四、住院、转诊服务流程管理
（一）依据精神卫生相关法律法规和规章制度，完善患者入院、出院、转诊服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。
（三）加强转诊患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
（四）加强出院患者及其家属（监护人）的健康教育和随访预约管理，提高患者和家属（监护人）健康知识水平以及出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
五、基本医疗保障服务管理
（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
（二）公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者或其家属（监护人）知情同意。
六、患者的合法权益
（一）医院有相关制度尊重患者自主权和选择权、保障患者及其家属（监护人）充分了解其权利。
（二）应当向患者或其家属（监护人）说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录并有患者或其家属（监护人）签字。
（三）对医护人员进行精神疾病诊断和出入院程序、约束隔离等非自愿措施以及知情同意和隐私保护方面的培训，工作人员严格按程序履行相关手续。
（四）明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。
（五）采取有效的住院环境改善与风险控制策略，减少住院期间约束和隔离等措施的使用率。
（六）开展实验性临床医疗应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者或其家属（监护人）书面同意。
（七）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
（八）医院伦理委员会有保护患者合法权益相关的各项制度，并对执行情况进行监督、审核。
七、投诉管理
（一）贯彻落实《
医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和其他相关人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（三）根据患方和有关方面的投诉，持续改进医疗服务。
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
八、就诊环境管理
（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《
关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
第三章 医患安全
一、确立查对制度，识别患者身份
（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（三）实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动（如：无抽搐电休克治疗等）前，管床医师必须亲自向患者或其家属告知，取得患者或家属的书面知情同意。
（四）完善关键流程（门急诊、病房、辅助检查和治疗部门之间流程）的患者识别措施，建全转送交接登记制度。
（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是无抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏、有防出走/藏药/跌倒等要求的特殊患者有识别标志（腕带与床头卡），并在患者一览表中有明显标识。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。
（二）在实施紧急抢救需要下达临时医嘱时，应严格按照临时医嘱制度执行。必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
三、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、实施必要手术前的外科洗手操作规程等）。
四、特殊药物的管理，提高用药安全
（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求；严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
五、临床“危急值”报告制度
（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。
（二）有临床“危急值”报告制度与流程。
六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生
（一）评估有跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等风险的高危患者，要主动告知上述危险，采取措施防止意外事件的发生。
（二）有跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件的报告制度、处理预案与工作流程。
（三）有防范和处置精神科常见意外事件的相关培训和演练，工作人员熟知并能实施。
七、防范与减少患者压疮发生
（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
（二）实施预防压疮的护理措施。
八、妥善处理医疗安全（不良）事件
（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。
（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。
九、患者或家属（监护人）参与医疗安全
（一）针对患者疾病诊疗，为患者或其家属（监护人）提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
（二）主动邀请患者或其家属（监护人）参与医疗安全活动，如身份识别、采取约束隔离等保护性措施、药物使用等。
（三）主动邀请患者家属（监护人）参与防止非医疗因素对患者造成伤害的活动（防自杀自伤、防擅自离院等）。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
（一）有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。
（二）有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
二、医疗质量管理与持续改进
（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
（八）医疗质量管理委员会、伦理委员会、职能部门应定期与不定期对非自愿住院患者进行“住院”适宜性检查与评价，按照评价结果进行持续改进。
三、医疗技术管理
（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（二）医疗技术管理符合《
医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。
（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者或其家属（监护人）的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
（五）对实施精神科高风险技术操作（如无抽搐电休克治疗等）的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
（六）建立精神科特殊伦理与法律相关问题讨论机制并有效实施；对院内医生和护士进行精神医学伦理与法律相关教育培训。
四、精神科临床路径管理与持续改进
（一）医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。
（二）根据本院医疗资源情况，以精神科急危状况处置为重点，参照卫生部发布的临床路径相关文件，遵照循证医学原则，结合本地实际，制定精神科临床路径管理的文件，并执行1-2种精神科疾病的临床路径。
（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
（五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。
（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。
五、急性（短期）住院诊疗管理与持续改进
（一）由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。
（二）根据现有医疗资源，按照精神科临床诊疗规范、精神疾病防治指南、临床路径，指导精神疾病的诊疗活动，规范地评估风险和疗效，规范书写医疗文件。
（三）有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度，根据评估结果采取恰当的防范或干预措施；定期复查对非自愿住院（家属或其他部门送诊的）患者病情。
（四）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、无抽搐电休克治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。
（五）用制度与程序管理院内、院外会诊，明确院内会诊任务，对急重症、疑难和合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。
（六）根据患者病情及出院前状况，为患者制定出院后持续服务计划、提供规范的出院医嘱和康复指导意见，并与后续服务机构（如：下级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、精神康复机构等）建立联系及合作关系，落实持续服务计划。
（七）出院时如果有多种抗精神病药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。
（八）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
六、慢性（长期）住院诊疗管理与持续改进
（一）科室和诊疗科目设置符合卫生行政部门规定，并在医院规定的服务范围。
（二）由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。
（三）根据现有医疗资源，按照精神科临床诊疗规范、精神疾病防治指南、临床路径指导精神疾病的诊疗和康复活动，规范地评估风险和疗效，规范书写医疗文件。
（四）有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度，根据评估结果采取恰当的防范或干预措施；定期复查对非自愿住院（家属或其他部门送诊的）患者病情。
（五）以缩短平均住院日为切入点，对住院时间超过120天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
（六）进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导；记录康复治疗过程，评估治疗效果。
（七）向患者及其家属（监护人）充分说明住院治疗和院内康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。
（八）用制度与程序管理院内、院外会诊，明确院内会诊任务，对疑难或合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。
（九）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见及预约复诊。
（十）出院时如果有多种抗精神病药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。
（十一）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
七、急诊管理与持续改进
（一）合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。符合《
急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
