深圳市卫生和人口计划生育委员会关于印发2011年深圳市基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理项目实施方案的通知
（深卫人发〔2011〕271号）
福田、罗湖、盐田、南山卫生人口计生局，宝安、龙岗卫生局，光明、坪山新区公共事业局：
根据
卫生部《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号）和《关于印发2011年广东省基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理项目实施方案》（粤卫办〔2010〕82号）以及《
国家基本公共卫生服务规范》等文件的要求，为进一步加强和规范我市高血压、糖尿病等主要慢性病的管理，明确年度目标，落实责任，确保高血压、糖尿病防治管理工作取得实效，我委组织起草了《2011年深圳市基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理项目实施方案》，请认真贯彻执行。
附件：2011年深圳市基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理项目实施方案
二〇一一年四月十三日
2011年深圳市基本公共卫生服务
高血压、糖尿病管理项目实施方案
为贯彻
卫生部《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），进一步规范我市高血压、糖尿病等主要慢性病的指导和管理，确保高血压、糖尿病防治管理工作取得实效，根据《
国家基本公共卫生服务规范》和《关于印发2011年广东省基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理项目实施方案的通知》（粤卫办〔2010〕82号）的要求，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）总目标
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对深圳市居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病的发生和发展，提高居民的生活质量。
（二）年度目标
1.辖区内社区健康服务中心35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者基本情况清楚，社区健康服务中心35岁以上居民首诊测血压率2011年达到95%；
2.对确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者建立健康档案，每年进行1次较全面的健康体检和4次面对面的随访；
3.到2011年底，高血压患者管理率≥20%，糖尿病患者管理率≥20%；
4.到2011年底，高血压患者规范管理率≥30%，糖尿病患者规范管理率≥30%；
5.到2011年底，管理人群高血压控制率≥30%，管理人群糖尿病控制率≥20%。
二、项目范围和时间
项目覆盖全市8个行政区，实施时间为2011年1月1日至2011年12月31日。
三、项目内容
对辖区内社区健康服务中心35岁以上高血压、糖尿病等慢性病病人以及高危人群进行干预和指导。落实门诊首诊测血压制度。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要求询问病情、体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导；每年进行一次全面的健康检查，完成至少4次面对面的随访。
（一） 社区健康服务中心
1.高血压患者管理
1.1高血压患者筛查
发现途径：社区健康服务中心开展首诊测压（35岁及以上）发现；居民诊疗中通过血压测量发现；健康体检及高危人群筛查中测量血压发现；利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息；通过宣传教育让患者主动与社区健康服务中心联系；人群居民健康档案建立过程中询问发现等。
对确诊的高血压患者进行登记造册，定期随访管理，对高血压高危人群进行登记管理，并针对危险因素，进行个体化生活方式指导；每半年至少测量1次血压。
1.2高血压患者的随访
对原发性高血压患者，社区健康服务中心每年要提供至少4次面对面的随访。内容包括测量血压；询问患者症状和生活方式；评估是否存在危急症状；身体测量包括身高、体重、心率、腰围，计算体质指数（BMI）；了解患者服药情况；根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预；并开展有针对性的健康教育。
1.3高血压患者的健康体检
每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区可增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者可进行认知功能和情感状态初筛检查。
2. 2型糖尿病患者管理
2.1 2型糖尿病患者筛查
发现途径：在社区健康服务中心就诊者中通过问诊、检测血糖发现；健康体检及高危人群筛查检测血糖发现；辖区65岁以上居民每年测量一次血糖发现；通过社区健康服务中心宣传教育，促使居民主动检测血糖发现；居民健康档案建立过程中询问发现；利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。
对确诊的2型糖尿病患者进行登记造册，定期随访管理，对糖尿病高危人群进行登记和管理，每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖；并进行健康教育和生活方式指导，包括合理膳食、适量运动、控制体重、戒烟等。
2.2 2型糖尿病的随访
对确诊的2型糖尿病患者，社区健康服务中心要提供每年至少4次的面对面随访。随访内容主要包括：测量空腹血糖和血压并评估；询问患者疾病史、生活方式等；身体检查包括身高、体重、心率、腰围，臀围、脉搏，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；了解患者服药情况；根据患者血糖控制情况和临床表现，进行评估和分类干预；并开展有针对性的健康教育。
2.3 2型糖尿病患者的健康检查
2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区可增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者可进行认知功能和情感状态初筛检查。
（二）慢性病防治机构
1.报表收集与进展评估
工作报表由省疾病预防控制机构制定（见附表1－6），表1、3是季度报表，表2、4是月报表，表5、6是年度报表。慢性病防治机构负责报表的收集和上报工作，并做好相关信息的清理、汇总、统计分析等工作，分析评估项目工作进度，形成报告或通报。表2由各区慢病院于次月5日前上报市慢病防治中心，同时报区卫生行政部门。表4由市慢性病防治中心于次月10日前上报省慢病所，同时报市卫生行政部门。表5由各区慢病院收集信息并填报，于1月10日上报市慢性病防治中心，同时报区卫生行政部门。表6由市慢性病防治中心收集各区慢病防治机构信息并于1月20日上报省慢病所，同时报市卫生行政部门。
2.技术培训
市、区慢性病防治机构按照《国家基本公共卫生服务规范》以及省、市有关项目手册和实施方案的要求，对辖区内项目执行单位进行质量控制、技术培训和指导。
3.指导
市、区慢性病防治机构定期对辖区社区健康服务中心进行指导，并将有关情况上报同级卫生行政部门和上级疾病预防控制机构，同时向社区健康服务中心反馈意见。
四、项目组织与实施
（一）组织形式
1.各级卫生行政部门全面负责项目的组织实施、技术指导与协调工作，财政部门核拨经费和资金管理。
2.各级卫生行政部门牵头组织成立项目专家技术指导组，发挥临床、公共卫生、社区卫生的协同作用，为项目实施过程中出现的问题提供技术支持和指导。
3.社区健康服务中心为项目实施机构，落实并具体执行项目工作任务。
