1 2 病人原因
病人保管不善,门诊病历遗失,或每就诊一次都买新病历本,使医生无法追踪以前的病情。门诊病历所有权到底应归谁?病人还是医院?理应归属医院。但是在门诊手册上特别声明的,应由病人保管。目前许多医院门诊量过大,使医院管理也存在困难。有条件的医院,应集中管理为妥。有的医院对门诊两次以上病人的病历收集管理,这是个解决问题的好办法。
2 急诊病历
普遍来讲,急诊病例的混乱现象更严重些。主要体现在护理抢救记录漏记很多,使得在病人死亡后的司法追踪调查很不利于医院,常有医疗措施不到位或不当的嫌疑。新修订中的《
医疗事故处理办法》规定,病人抢救时来不及所做的记录,必须在抢救后10小时内补记。但这也不可能完全补记而无遗漏,因为医务人员交接班,或临时有其他抢救病人而遗忘。故近年个别医院尝试在急诊部聘用部分文秘护士,专门在抢救时做抢救记录,此不失为一个办法。但大医院可能容易实现,小医院则有困难。
3 住院病历
按照修改中的《
医疗事故处理办法》的规定,住院病历属于应公开的档案,体温单、医嘱单、客观描写的病情记录、检查报告单等,可复印公开,会诊记录、上级医师查房记录等属于医师诊断思维分析类的内容不能公开。住院病历也存在着同门诊病历一样的情况,即基本项目的书写不规范、漏记、错记等;诊断过于简化,诊断病名为简称,使日后的司法程序佐证困难。
医嘱也常是问题比较集中的部分。目前各医院开医嘱和执行医嘱的方式不一样,一种为医生直接开在病历的医嘱单上,由护士转抄医嘱本上或治疗卡片上;另一种为医生开在医嘱本上,由护士转抄到病历的医嘱单上。笔者认为,后者有护士抄写有误的可能存在,不如前者更具证据效力。
此外,护理记录本、交班记录本等,都属于医疗文件,按卫生部《医疗档案管理办法》规定,医疗文件应长期保存,但目前这类医疗记录几乎不保存,作为废纸处理,实为法律概念淡薄的表现。要知道,每种医疗文书,都是可能发生的医疗纠纷裁决中的证据。
需要强调的是,在病程记录中,对病人的知情情况必须要有详细的记载,必要时要有病人或其近亲属签字,包括是否接纳或拒绝某种治疗方案的情况,手术、输血等有一定风险性的治疗,都应建立志愿书或签字同意制度。完善的知情同意签署制度,会避免许多不必要的医疗纠纷。一位患抑郁症的青年学生在某医院住院治疗,病情略有缓解,其父来探望后执意要接病人出院。经治医师在劝说无效的情况下,写出院小结时请其父在病历上签署了“坚决要求出院,一切后果自负”的意见,方准许病人出院。但在父子俩走出病房,尚未出医院大门时,该病人突然自行撞车身亡。家属起诉认为病人在医院内死亡,医院应负责任。但在法院庭审中,病历上家属强烈要求接病人出院并有签字的记录,使法院免除了医院的责任。由此可见,一个医师在病历记录中多想到一点,就可能避免意想不到的纠纷。
