从病案管理的现状谈医疗纠纷的防范
孙东东
【关键词】医院管理;病案;表格和记录管理;医疗纠纷;医院病人关系
【全文】
在当前医患关系微妙时期,每一个医务人员应牢记:医疗工作的每一环节,都可能导致医疗纠纷。即便病案书写这样最基本的工作,也可能是纠纷的导索。
病案是医疗行为的惟一载体,在司法审判中,病案是证明医疗行为正确与否的主要证据。但是,目前我国医疗机构中病案管理和书写的混乱现象比较严重,不仅直接导致医疗纠纷,也给解决医疗纠纷的医疗技术鉴定和司法鉴定带来困难,同时给医疗纠纷中的被告———医院和医生带来不利,往往使之处于被动地位。因此,加强病案管理,规范病案书写,提高医务人员的病案管理意识,对防范和妥善解决医疗纠纷具有重要意义。笔者兹就几类病案存在的管理问题分析如下,并提出若干防范措施。
1 门诊病历
近年门诊病历简化,且多由病人管理,导致管理失控。造成混乱的原因有医师和病人两方面。
1 1 医师原因 主要表现为医师书写不规范,自创词、略语等使用过多,使得在司法仲裁中难以评判。比如姓名的同音字错误,性别书写有误等,都有导致医疗纠纷的案例。病程记录中的错误,也导致医疗纠纷甚至医疗事故。如某医师为一发热小儿患者开出“氯奎0.1ｇ×6片,2片/日口服”处方,患儿服药后氯奎中毒死亡,导致纠纷。检查门诊病历记录,却无处方记载。门诊病历记录也常有遗漏的项目,如检查报告结果的遗漏,病人做若干检查,医师在病历上只写明做何检查,检查结果回报后却无记录。这样,如果门诊检查报告遗失,则无法说明是否曾做检查,也无证据说明采取相应医疗措施的缘由。
此外,门诊病历常有空白的现象。一些门诊医师接诊时习惯听完病人主诉,即开出一系列化验单,门诊病历未写一个字,便让病人检查,待检查结果回来后,再做记录。殊不知如果病人在检查过程中发生意外或猝死,空白的病历记录就可能成为过失行为的证据。某中年病人因胸闷就诊,医师考虑冠心病,当即开了心电图检查单,当病人到楼上做检查时,突发大面积心肌梗死而死亡。死亡后病人家属起诉,认为医院门诊误诊。再看门诊病历为空白记录,最后法院判决系医院误诊导致病人死亡。如果该病人就诊时,接诊医师事先做必要的体格检查,在病历上做完整的查体记录,则病人猝死后,可证明是意外死亡,医院便无责任。或在查体中发现第四心音或心衰体征,也可能及时采取抢救措施,而挽救病人生命。此例教训可谓深刻。
