住房和城乡建设主管部门（签字）： 检查人： 检查日期：
表2.受检工程责任主体基本情况表
市（州） 县（市、区、特区）
| 工程基本情况 | 工程名称 | | 监督人员姓名 | |
| 工程地点 | | 形象进度 | |
| 建设规模 | 平方米（或 万元） |
| 结构类型 | | 建筑层数 | |
| 企业基本情况 | 类 别 | 名 称 | 安全生产许可证及有效期 | 是否在资质许可范围内承接工程 |
| 建设单位 | | | |
| 勘察单位 | | | |
| 设计单位 | | | |
| 施工总承包单位 | | | |
| 专业分包单位 | | | |
| 劳务分包单位 | | | |
| 工程监理单位 | | | | | |
| 工程质量检测机构 | | | |
| 人员配置情况 | 类别 | 姓 名 | 资格证书名称、编号、等级、有效期 | 安全生产考核合格证书编号及有效期 | 人员是否与投标书一致，单位名称是否一致 |
| 施工总承包单位项目负责人 | | | | |
| 施工总承包单位专职安全生产管理人员 | | | | |
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| 专业承包企业专职安全生产管理人员 | | | | |
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| 劳务分包单位专职安全生产管理人员 | | | | |
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| 总监理工程师 | | | | |
| 监理工程师 | | | | |
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| 监理员 | | | | |
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