患儿姓名

性别

出生年月

监护人姓名

与患儿关系

联系电话　

参保（合）地

　　　　 县（市、区）

城镇基本医疗保险（新农合）证号

患儿身份证号码（或户口本编号）

患儿家庭详细住址：

家庭状况：

初步诊断（病种名称）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

患儿（或监护人）是否同意治疗：　　　　　　　 患儿（或监护人）签字：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　 日

县级城镇基本医疗保险（新农合）管理部门审核意见（盖章）：

参保（合）地县级民政部门部门审核意见（盖章）：

定额付费标准

（万元）

定点医疗机构垫付资金

（万元）

出院诊断：

　　　　　　　　 科主任（签字）：

年　月　日

定点医院（盖章）：

年　月　日