（三）加强服务管理。各地要大力宣传重大疾病按病种收付费试点工作政策措施，积极引导患者到定点医院检查并接受规范治疗。遵循便民、利民的原则，改善经办服务，做好城乡医疗保险与医疗救助制度的有效衔接，完善同步结算平台，确保参保患者及时得到医疗救治。加强施治病例的信息管理，及时、准确、完整地填报相关统计信息。
七、各地新型农村合作医疗仍按《关于印发〈江苏省全面开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案〉的通知》（苏卫农卫〔2011〕8号）、《省卫生厅 省民政厅 省物价局关于增加农村重大疾病医疗保障试点病种的通知》（苏卫农卫〔2011〕17号）及《关于印发〈江苏省提高农村居民终末期肾病医疗保障水平实施方案〉的通知》（苏卫农卫〔2011〕15号）等政策执行，各地应在政策范围内做好城乡医保政策的衔接工作。
附件：1．终末期肾脏病等四类病症标准化诊疗方案及住院流程
终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案（2011年修订）
一、终末期肾脏病常规透析治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。
行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南-肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1、确诊为终末期肾病，并排除可逆性因素。
2、实验室检查：非糖尿病肾病eGFR小于10ml/（min?1.73m2），糖尿病肾病eGFR小于15ml/（min?1.73m2）。
3、已有血液透析通路或腹膜透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管、半永久性深静脉置管，或者腹膜透析导管。
（三）治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南-肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准
1、第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。
2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2-7天
1、必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪常规；
（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白、iPTH；
（3）胸片、心电图、泌尿系统超声波检查、超声心动图。
2、根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查，或腹透液常规、腹透液细菌培养＋药敏实验。
（七）开始血液透析日为入院第3-5天（视病情决定，若有急诊透析指征，应及时透析）
1、一般首次血液透析时间不超过2-3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.0-5.5小时/次，每周3次透析者4.0-4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。
2、选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。
3、首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150-200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。
（八）开始腹膜透析日为入院第1-3天（视病情决定）
1、每天透析4-5次，一般每次用2升透析液，白天留腹时间4小时，晚上8-12小时。
2、根据病情，为了达到充分透析的目标值，每个腹透周期的留腹透析液量可以增至2.5-3升，每天交换透析液4次。对于部分有残余肾功能的患者，也可以每天只交换透析液1-3次。
（九）常见并发症基本治疗药物要求
1、贫血：根据病情给予促红细胞生成素、铁剂、叶酸及维生素治疗。
2、高血压：根据病情可给予血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂、β受体拮抗剂?a受体拮抗剂等。
3、继发性甲状旁腺功能亢进：根据病情可给予磷结合剂、骨化三醇等治疗。
（十）出院标准
1、内瘘、人造血管或半永久深静脉置管或腹透导管透析过程中使用顺利，无需继续住院诊治的手术并发症/合并症。
2、指导血透患者学会血液透析开始后的内瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养。
3、指导腹透患者学会更换腹膜透析液的操作、学会导管出口处的护理。指导患者饮食，建议优质高蛋白饮食（每日蛋白摄入量：1.2g/kg/d）。
4、确定透析方案，出院后进行维持性血液透析或持续非卧床腹膜透析。
（十一）转诊上级医院参考指征
如当地医疗技术条件有限，在下列情况下，可建议患者转诊上级医疗机构进一步诊治。
1、透析通路建立失败。
2、出现透析相关并发症控制不佳，如难治性高血压、低血压、继发性甲状旁腺功能亢进、腕管综合征、严重感染等。
3、多器官功能衰竭。
（十二）定期随访检查基本要求
1、每1-3个月复查血常规、肾功能电解质、肝功能、血清铁、总铁结合力、转铁蛋白、铁蛋白、血钙、血磷、钙磷乘积等，每3-6个月复查甲状旁腺激素、血清β2微球蛋白，每6个月评估透析充分性、营养状况一次。
2、每年复查血清传染病标志物（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、心电图、胸片、心脏超声等。
3、定期评估血管通路。
（十三）腹膜透析病人随访和管理规范
1、定期随访：治疗初期2周-1个月随访1次，稳定期1-3个月随访1次。更换外接导管每6个月1次。
2、资料登记：对随访患者应进行常规记录（包括纸质档案和电子档案）。
3、定期对腹膜透析中心质量进行评价，评价指标包括腹膜炎发生率、感染率、住院率、患者生存率、技术生存率、生活质量等。
4、通常应每3个月随访宣教1次，对于反复发作腹膜炎、顽固性高血压或水肿、严重肾性贫血、骨病、透析不充分或营养不良要加强随访宣教及再培训。
5、培训内容包括清洁与无菌的概念与重要性、更换腹膜透析液的操作培训、导管出口处的护理、饮食指导、锻炼、腹膜透析记录及心理辅导等。
（十四）变异及原因分析
1、发生紧急血管通路并发症，需要进行相关的诊断和治疗。
2、发生血液透析急性并发症，需要进行相关的诊断和治疗。
3、伴有其他合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。
终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）
行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或持续非卧床腹膜透析
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10天
时间
| 住院第1天
| 住院第2-5天
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 向患者及其家属或委托人交待病情
| □ 上级医师查房
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 完成病历书写
□ 签署血液透析知情同意书
□ 向患者及家属交待血液透析注意事项
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 二级护理
□ 低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食
□ 患者既往的基础用药
□ 内瘘或人造血管侧血管保护
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、
血型、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH
□ 胸片、心电图、超声心动图
□ 内瘘或人造血管彩超（必要时）
| 长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 二级护理
□ 低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食
□ 患者既往基础用药
□ 内瘘或人造血管侧血管保护
临时医嘱：
□ 其他特殊医嘱
|
主要
护理
工作
| □ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
| □ 针对内瘘、人造血管或深静脉置管的保
养和护理进行宣教
|
病情
变异
记录
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
| | |
医师
签名
| | |
时间
| 住院第6-9天
| 住院第7-10天（出院日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 开始血液透析
□ 上级医师查房，确定患者维持性
血液透析方案
□ 完成病历书写
| □ 上级医师查房，进行血管通路评估，确定有无并发症；评估透析情况，确定有无急性并发症，明确是否出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交待出院后的注意事项
□ 向患者交待维持性血液透析治疗方案
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 二级护理
□ 低盐、优质高蛋白、低磷、
低嘌呤饮食
□ 内瘘或人造血管侧血管保护
临时医嘱：
□ 其他特殊医嘱
| 出院医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随诊
|
主要
护理
工作
| □ 观察患者病情变化
□ 针对血液透析开始后的内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行进一步的宣教
□ 针对血液透析的急性并发症进行
宣教
| □ 指导患者办理出院手续
|
病情
变异
记录
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
| | |
医师
签名
| | |
