说明：1.本表由申报人按不少于规定（高级8年、中级4年）的时间，从后往前如实填写（可另加附页）并报单位审核（附页加盖骑缝章）；“证明人”一般应为项目负责人；单位主要负责人经审核无误后签名并加盖单位公章；
2.所填报的每个项目必须提交项目的相关佐证材料与本申报表一起装订后，与申报材料一起报送；
3.评委会日常工作部门在评审前将本表报省人社厅专技处备案后方可送评委会评审。
附页：
年度
| 项目名称
| 申报人在项目中任何职并承担何专业工作
| 项目所在地
（县、镇乡、村）
| 项目起止
时间
| 申报人实际在该项目地点工作天数
| 年度累计时间（月）
| 证明人
（2名）
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