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财政局(盖章) 卫生局(盖章) 考核负责人签字: 考核人员签字: 时间: 年 月 日 附件1.2: 新型农村合作医疗项目绩效评价调查问卷 为了解新型农村合作医疗的制度设计、实施状况、社会效益以及对新型合作医疗制度的了解和看法,提高新型农村合作医疗项目资金的使用效益,为农村合作医疗制度的完善提供依据,敬请如实填写以下问卷,在相应选项方框内打“√”。感谢您对我们工作的支持。 一、调查对象: 县 镇(乡) 村 (由发放人员填写) 二、被调查者基本情况 户主姓名: 户主地址: 县 乡 村 组(队) 户(农业)人口数 参加合作医疗人数 交纳资金额(元) 合作医疗就诊卡:□有,□无; 缴费收据:□有,□无; 三、问题调查 1.您是否参加新型农村合作医疗保险?(“是”跳过第2题) □A.是 □B. 否 2、您没有参加新农合的原因? □A.身体一直很好,用不着参加新农合 □B.定点医疗机构乱开药,报销后自付费用依然很高 □C.家庭贫困,没有多余的钱参加新农合 □D.费用报销不及时,手续繁琐 □E.参保程序麻烦 3.您参加新型农村合作医疗的方式? □A.自己主动要求参保 □B.经过村干部动员后参加 □C.被村干部强制参加 □D.其他 |
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