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河北省卫生厅关于转发卫生部办公厅印发综合介入诊疗技术管理规范的通知

  2012年8月

  附件2:河北省综合介入诊疗技术医师资格申报表

  工作单位:                

姓  名

 

性  别

 

年  龄

 

民 族

 

技术职称

 

任职年限

 

现任职务

 

最高学历

 

毕业院校

 

从事专业

 

年  限

 

医师执

业类别

 

医师执

业范围

 

联系方式

手机:         办公:       传真:

通信地址

 

邮编

 

申请项目(√)

 

是否接受过相关培训

 

培训时间

 

培训地点

 

工作简历

近5年作为术者完成综合介入诊疗例数(依据手术分级目录填写)

相关项目

并发症率(%)

死亡率(%)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

推荐专家

姓 名

年龄

技术职称

所在单位

专家签字

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

单 位

意 见

单 位

(盖章)

领导签字:         年   月  日



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