七、本通知自下发之日起执行。
附件：健康综合子账户家庭医疗共济网申请表
厦门市人力资源和社会保障局
厦门市财政局
二〇一二年八月三日
附件：
健康综合子账户家庭医疗共济网申请表
申请人姓名
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| 家庭住址
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申请内容
| □首次申请 □变更家庭成员 □变更支付顺序 □撤销家庭医疗共济网
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支付顺序
| 姓 名
| 身份证号
| 与申请人关系
| 社保号
| 手机
| E-MAIL
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1
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| 本人
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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申请人声明：本人与上述家庭成员之间的关系属实，且家庭成员同意按上述顺序支付，并承担由此产生的法律责任。
申请人（签名）：
年 月 日
| 同意。
社保机构（签章）：
经办人：
年 月 日
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