1、执行标的：
2、执行方式：
3、执行时间：
4、费用预算：
5、其他事项：
在代履行过程中，本机关将依法派
、
到场监督。
本案代履行费用由你（单位）承担，请你（单位）自收到本决定书之日起15日内将代履行费用交至
银行，账号：
。
对本决定不服的，可以在收到本决定书之日起60日内向
申请行政复议，或者在三个月内依法向
人民法院提起行政诉讼。
年 月 日
文书送达回证
文书名称
| 收件人签名
| 送达人
| 送达时间及地点
|
| | | | |
备 注
|
|
注：本文书采用双联复写式。第一联留存，第二联交当事人或其代理人
附20：
行政强制代履行现场笔录
代履行
地点
|
| 代履行
时间
| 年 月 日
时 分至 时 分
|
当事人（或见证人）基本情况
| 姓 名
|
| 性 别
|
|
身份证号
|
| 与案件关系
|
|
单位及职务
|
| 联系电话
|
|
联系地址
|
|
主
要
内
容
| 在实施行政强制代履行过程中，现场情况为：
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
上述笔录我已看过（或已向我宣读过），情况属实无误。
当事人（见证人）签名：
时间： 年 月 日
|
代履行人： 时间： 年 月 日
到场监督的工作人员签名： 、 时间： 年 月 日
|
备注：
|
附21：
行政强制立即代履行事后通知书
代履行告知[ ] 号
：
我单位执法人员
、
等
人于
年
月
日在执法巡查时，发现你（单位）于
年
月
日在
遗洒（设置、堆放、倾倒）了
物体，影响了道路（航道）交通安全，违反了《
》第
条之规定，需要立即清除。鉴于你（单位）不能清除，根据《
中华人民共和国行政强制法》第
五十二条的规定，本机关已于
年
月
日立即实施了代履行，代履行费用共计人民币
元，请你（单位）自收到本通知书之日起15日内将代履行费用交至
银行，账号：
。
