附件：
1. 广州市基础教育新一轮“百千万人才培养工程”培养对象申报表
2. 广州市基础教育新一轮“百千万人才培养工程”推荐培养对象申报人情况简表
3. 广州市基础教育新一轮“百千万人才培养工程”推荐培养对象申报人材料目录表
二〇一二年七月九日
附件1
广州市基础教育新一轮“百千万人才培养工程”培养对象申报表
申报□教育专家 □名校长 □名教师 □名园长 □幼儿园名教师
（请在相应类别中划“√”）
所在区（县级市）
单 位
姓 名
现任教学科
现任专业技术职称
现任职务
广州市教育局
二〇一二年七月
填表须知
一、本表统一使用A4规格纸张，用钢笔（签字笔）填写或电脑打印，填写时要求字迹端正、清楚。
二、本表内容应实事求是，客观公正，全面准确反映申报人的业务素质、能力水平及工作业绩等情况。
三、填写公开发表的论文和著作时应规范注明发表或出版的时间、期刊或出版社名称。
四、学校推荐意见应包括对申报人提交材料真实性的说明，以及对其政治思想、工作态度、学识水平、业务能力、工作业绩等情况的综合评价。
五、区、县级市教育行政部门的推荐意见应包括对申报人材料真实性审核、推荐程序办法、公示情况、以及对申报人提供的保障条件的说明。
六、空格不够填写时可附页。
姓 名
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| 性别
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| 民族
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| 身份证号
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| （照片）
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籍 贯
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| 政治面貌
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| 学历（学位）
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工作单位
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| 现任教学科
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| 教龄
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现任专业技术职称及受聘时间
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| 现任行政职务及任职
时间
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联系地址
（含邮政编码）
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| 联系电话
（含手机）
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主要学习经历（包 括参加省级、市级培训）或承担培训
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主要工作经历
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何
时 荣
何 誉
地 称
受 号
何 或
种 奖
励
| |
公
开 论
发 文
表 及
的 著
作
| |
参
与
课
题
情
况
|
|
研
修
计
划
| （研修目标、研修内容、研修方式、预期成果，包括对自己教育实践的教育反思、自我教育信念的概括等，可另外加页）
个人签名
年 月 日
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所在单位意见：
（公 章）
年 月 日
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区、县级市教育局意见：
（公 章）
年 月 日
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市教育局意见：
（公 章）
年 月 日
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