(一)原则
新型农村合作医疗住院、门诊医疗费用报销范围,参照《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险医疗服务设施目录》和《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》执行,实行实名挂号、实名处方、实名正规收据。
1.分级、分段、同级别累计报销
分级:医疗机构级别不同,报销比例不同。
分段:可报费用按不同数额分段,不同的费用段报销比例不同。
累计:住院、门诊医疗费用分别累计计算;一年内同一患者多次在同一级别医院住院所发生的费用累计报销;住院报销起付线,不同级别医院,分别扣除,一个参合年度同一级别医院只扣除一次起付线。
2.参加新型农村合作医疗的农民,同时参加其他商业保险的,两个系统分别报销,先由商业保险公司报销,然后使用复印件到合作医疗经办机构报销,报销时必须出具商业保险公司开具的报销凭证,如支付凭证或理赔费用分割单,但合作医疗报销金额与其他保险的报销总额不能超过实际发生额。
3.除商业保险以外,一律使用原始单据报销,复印件不予受理。
4.骨折、外伤、中毒等存在第三方责任可疑性的病例,除提供正常的申报手续以外,申请人还需提供完整的住院病历,经鉴定符合报销范围的,方可给予报销。
5. 农村学生儿童按照《延庆县新型合作医疗管理委员会办公室关于调整2008年农村学生儿童医疗保障补偿政策的通知》执行。
6. 跨年度住院、连续参合的,报销时按出院日期年度报销;未连续参合的,报销时扣除未参合年度的相应费用。
7. 本年度上交报销票据截止日期为下年度的1月31日,逾期未提供票据的视为自愿放弃报销。
(二)报销周期
申请参加下一年度合作医疗的时间为当年的11月至12月,享受补偿时间为下一年的1月1日至12月31日。
(三)报销标准
1.门诊费用:门诊费用报销一年只扣除一次起付线,报销起付线为300元,报销比例45%,不设封顶线。
2.特殊病种门诊费用:恶性肿瘤放化疗、肝、肾移植术后服用抗排异药物、尿毒症血液透析、儿童再生障碍性贫血和儿童血友病,为“特殊病种”门诊补偿政策范围。患者在《门诊特殊病种申报审批单》上填报的医疗机构(二级以上)发生的恶性肿瘤放、化疗,肾透析,肝、肾移植(或肝肾联合移植)术后服用抗排异药物及儿童再生障碍性贫血和血友病输血的门诊医药费用,不扣除起付线,按照相应级别的住院费用补偿比例实施补偿。
3.住院费用:为了和城镇医疗保险接轨,2011年住院补偿根据医院级别分别设置起付线,扣除起付线后分段报销。一级医院住院不设起付线,二级医院住院起付线650元,三级医院住院起付线1300元,住院补偿封顶线18万元。具体比例如下表(略):
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