填报日期： 年 月 日 医疗机构负责人： 财会负责人： 审核人： 制表人：
上海市医疗保险事务管理中心 监印
上海市小城镇医疗保险门诊急诊费用医疗机构结算区县汇总表（B）
表号：沪医保镇保2-1甲表（B） 制表机关：上海市医疗保险事务管理中心
医疗机构名称（盖章） 20 年 月 编号：□□-□□□□□□□
金额单位：元（列至角分）
| 序号 | 医疗机构代码 | 诊疗费 | 治疗费 | 手术材料费 | 检查费 | 化验费 | 摄片费 | 透视费 | 西药费 | 中成药费 | 中草药费 | 其他 | 费用总计 |
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| 本期合计 | | | | | | | | | | | | |
