（三）零星报销区县汇总表
①（2）＝（3）＋（4）
②（6）＝（7）＋（8）
③（9）＝（10）＋（11）
④（12）＝（13）＋（14）
⑤（15）＝（16）＋（17）
⑥（5）＝（6）＋（9）＋（12）＋（15）
⑦（18）＝（12）＋（15）
上海市小城镇医疗保险门诊急诊费用医疗机构结算表（A）
表号：沪医保镇保1-1甲表（A） 制表机关：上海市医疗保险事务管理中心
医疗机构名称（盖章） 20 年 月 编号：□□□□□□□□□-□□□□□□□
金额单位：元（列至角分）
| 序号 | 病人姓名 | 凭证编码 | 科别 | 就诊日期 | 就诊次数 | 费用总计 | 分类自负 | 自负 | 账户资金支付 | 统筹基金支付 |
| 在职 | 退休 | 在职 | 退休 | 在职 | 退休 | 在职 | 退休 |
| （1） | （2） | （3） | （4） | （5） | （6） | （19） | （20） | （21） | （22） | （23） | （24） | （25） | （26） | （27） |
| 1 | | | | | | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | | | | | | | |
| ： | | | | | | | | | | | | | | |
| ： | | | | | | | | | | | | | | |
| ： | | | | | | | | | | | | | | |
| ： | | | | | | | | | | | | | | |
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