附件4-1：

　　编号|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|

　　姓名 　　　　　　年龄 　　 检查日期 　　　　　检查号 　　　　　
　　家庭住址 　　　　　　　　　　　　　　　　　 身份证号码 　　　　　　　　

　　（注意：以下内容由医生填写。）
　　1.皮肤： 左：₁□正常　₂□酒窝征　₃□橘皮样　 ₄□兼有
　　右：₅□正常　₆□酒窝征　₇□橘皮样　 ₈□兼有
　　2.乳头： 左：₁□正常　₂□上抬　　₃□凹陷　　 ₄□糜烂
　　右：₅□正常　₆□上抬　　₇□凹陷　　 ₈□糜烂
　　3.溢液： 左：₁□无　₂□单管　 ₃□多管　 ₄□清水样　₅□黄色　₆□乳样　₇□血性
　　右：₈□无　₉□单管　 ₁₀□多管　₁₁□清水样 ₁₂□黄色　₁₃□乳样 ₁₄□血性
　　4.腺体： 左：₁□正常　₂□条索状 ₃□局限性增厚₄□结节性增厚 ₅□肿块
　　右：₆□正常　₇□条索状 ₈□局限性增厚₉□结节性增厚 ₁₀□肿块
　　5.肿块　 左：₁□无　₂□外上　 ₃□外下　 ₄□内上　₅□内下　 ₆□中央
　　右：₇□无　₈□外上　 ₉□外下　 ₁₀□内上　₁₁□内下　₁₂□中央
　　（如左右均无肿块，则5.1-5.5 不用填写）
　　5.1大小：左：₁□＜1cm　₂□1-2cm　₃□2-5cm　₄□＞5cm
　　右：₅□＜1cm　₆□1-2cm　₇□2-5cm　₈□＞5cm
　　5.2.形状：左：₁□圆形　₂□椭圆形　₃□分叶形　₄□不规则形
　　右：₅□圆形　₆□椭圆形　₇□分叶形　₈□不规则形
　　5.3硬度：左：₁□软　　₂□软硬　　₃□硬　　右：₄□软　₅□软硬　₆□硬
　　5.4边缘：左：1□清楚　2□不清楚　　　　　右：3□清楚　 ₄□不清楚
　　5.4表面：左：₁□光滑　 ₂□不光滑　　　　　右：₃□光滑　 ₄□不光滑
　　5.5活动度： 左：₁□活动　 ₂□较差　 ₃□固定于皮肤　 ₄□固定于胸壁
　　右：₅□活动　 ₆□较差　 ₇□固定于皮肤　 ₈□固定于胸壁
　　6.副乳：₁□无　₂□有
　　7.腋淋巴结：左：₁□未触及　₂□触及不疑癌　₃□触及可疑癌
　　右：₄□未触及　₅□触及不疑癌　₆□触及可疑癌
　　8.锁骨上淋巴结：左：₁□未触及　₂□触及不疑癌　₃□触及可疑癌
　　右：₄□未触及　₅□触及不疑癌　₆□触及可疑癌
　　有无家族史（姐妹或母亲曾患乳腺癌）　₁□有　₂□无
　　检查提示：□未见异常　　 □良性　　□可疑恶性　　 □恶性
　　是否需进一步检查　₁□是　 _1.1□月经后2-3天复诊 _1.2□超声检查　 _1.3□钼靶X线检查₂□否
　　报告书写医师：　　　　　 　 复核医师：　　　　　 　 日期：　　　　　

　　附件4-2：


　　编号□□□□□□□□□□□□□□□

　　姓名 　　　　　　　　　年龄 　　　　　　　　 B超号 　　　　　
　　检查部位 　　　　　　　　　　　检查日期 　　　 年　　 月　　 日
　　临床诊断 　　　　　　　　　　 X线诊断 　　　　　　　　　　　

　　乳腺超声描述：
　　□1未见异常
　　□2增生：左：□1未见增生　□2小叶增生　□3囊性增生　 □4瘤样增生
　　右：□1未见增生　□2小叶增生　□3囊性增生　 □4瘤样增生
　　□3乳导管扩张　左：□1未见扩张　□2均匀性　□3局限性　□4扩张伴占位
　　右：□1未见扩张　□2均匀性　□3局限性　□4扩张伴占位
　　乳腺肿块描述：
　　位置：左　　　　　右　　　　　 　 大小（cm）：左　　 ×　　　右　　　×　　
　　形状：左：□1椭圆形　 □2圆形　 □3不规则
　　右：□1椭圆形　 □2圆形　 □3不规则
　　长径方向（与皮肤）： 左：□1平行于皮肤　　□2不平行于皮肤
　　右：□1平行于皮肤　　□2不平行于皮肤
　　边界表现：左：□1界面锐利　　 □2高回声晕
　　右：□1界面锐利　　 □2高回声晕
　　回声类型：左：□1无回声　 □2强回声　□3复合回声　□4弱回声　 □5等回声
　　右：□1无回声　 □2强回声　□3复合回声　□4弱回声　 □5等回声
　　后方回声特征：左：□1无改变　 □2增强　 □3衰减　 □4混合型
　　右：□1无改变　 □2增强　 □3衰减　 □4混合型
　　血流分布：左：□1无　 □2有（□病变内，□周边） □3少血流　 □4富血流
　　右：□1无　 □2有（□病变内，□周边） □3少血流　 □4富血流
　　边缘特征：左：□1清晰　 □2不清晰　 □3成角　 □4微小分叶　 □5毛刺状
　　右：□1清晰　 □2不清晰　 □3成角　 □4微小分叶　 □5毛刺状
　　钙化：左：□1无　□2有 （□点状 □簇状 □弧形 □分支状　□粗大 □病变外　□病变内）
　　右：□1无　□2有 （□点状 □簇状 □弧形 □分支状　□粗大 □病变外　□病变内）
　　周围组织 左：□1导管扩张 □2Coop’s韧带受累 □3水肿 □4结构变形 □5皮肤增厚 □6皮肤挛缩
　　右：□1导管扩张 □2Coop’s韧带受累 □3水肿 □4结构变形 □5皮肤增厚 □6皮肤挛缩
　　特殊情况：左：□1簇状小囊肿　 □2复杂性囊肿　 □3皮下或皮肤肿物　 □4异物
　　右：□1簇状小囊肿　 □2复杂性囊肿　 □3皮下或皮肤肿物　 □4异物
　　腋窝淋巴结：左：□1正常　 □2良性　□3恶性
　　右：□1正常　 □2良性　□3恶性
　　超声提示：
　　□1未见异常　　□2良性病变_________　□3良性肿瘤________ □4可疑恶性　　 □5恶性
　　备注： 　　　　　　　　　　　　　　

　　报告书写医师：　　　　　　　复核医师：　　　　　　　日期：

　　附件4-3：

　　编　号 □□□□□□□□□□□□□□□ 病理号：

　　姓名：　　　 性别：　女　　 年龄：　　　 　病案号：　　　
　　病房：　　　 送检医师：　　　　　收检日期：　　　　　　
　　肿瘤/病变部位： □1左　□2右
　　切缘情况： □1未受累：肿瘤距切缘最近距离　　　　 mm
　　□2受累：（成分：□1浸润癌　 □2导管内癌）
　　肿瘤/病变大小：　　×　　×　　 mm　　 浸润成分大小：　　_×　　×　　 mm
　　微小钙化：□1无　 □2有　　　有丝分裂数目：　　　　 个/10HPF
　　是否累及其他组织： □1无
　　□2有（1皮肤、2脂肪、3胸壁、4胸肌、5其他　　　　　　　 ）
　　组织学分型：　　　　　　　　　　 （2003WHO）　　　　　　　　　 （传统）
　　组织学分级 　　 级
　　导管内癌成分　 □1无　　　　□2有
　　化疗反应　 □1无　　　　　□2有（□Ⅰ　□Ⅱ　□Ⅲ）
　　导管内癌组织学特性：核分级 □Ⅰ □Ⅱ □ Ⅲ ；　坏死：□1无　□2有
　　亚型：（□1粉刺、□2筛状、□3乳头状、□4微乳头状、□5实性、□6平坦型、　　　　　　　　 □7其他　　　 ）
　　其他病理学发现　　　　　　　　　　　　　
　　淋巴管侵犯： □1 （-）　□2（＋）　 □3 （＋＋）　 □4 （＋＋＋）
　　血管侵犯： □1 （-）　 □（＋）　 □3 （＋＋）　 □4 （＋＋＋）
　　淋巴结情况：前哨：　　 / 　　； 腋尖：　　 /　　　；　锁下　　　 /　　
　　后组：　　 / 　　； 肌间：　　 /　　　；　外侧组：　　 /　　
　　其他　　　　　　　　　 　　淋巴结转移灶最大径　　　　mm
　　其他象限病变：　　　　　　　　　　　特殊检查：　　　　　　　　　　　　
　　病理TNM分期：T 　 N　 M　　　期别： ______
　　诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

　　检查医师：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　日

　　附件5：

　　卡　号： □□□□□□□□□□□□□□□

　　姓　名：　　　　　年　龄：　　　　　联系电话： 　　　　　

第 [1] [2] [3] [4] [5] 页 共[6]页