五、初审意见
县（区、市）级卫生、中医药行政管理部门意见
| （盖 章）
年 月 日
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市（地）级卫生、中医药行政管理部门意见
| （盖 章）
年 月 日
|
省级卫生、中医药行政管理部门意见
| （盖 章）
年 月 日
|
《全省综合医院中医药工作示范单位申请表》填表说明
1.本着实事求是的原则，按照本填表说明，认真、仔细填写申请表所列各项内容，表述准确，内容尽可能简要。
2.“□”中打“√”。
3.申请表所填各项数据均为填表当年上一年度数据（中医科研况情需填3年内数据）。
4.申请表中“中医临床科室”包括中医科、针灸科、推拿科等科室。
5.申请表中第四项“中医临床科室人员情况”，申报单位所有中医临床科室均需填报。如有多个中医临床科室，申报单位需自行复制该页表格进行填写。
附件3：
全国综合医院中医药工作示范单位申请表
申报单位名称：
（盖章）
申报单位类别：
综合医院□ 专科医院□
单位负责人：
单位通讯地址：
单位邮政编码：
联 系 电 话：
单位传真：
国家中医药管理局
一、医院基本情况
医院等级
|
| 病床使用率
| %
|
年门诊人次
| 人，其中中医年门诊人次占 %
|
床位数
| 张，其中中医床位占 %
|
执业医师（助理执业医师）数
| 人，其中中医执业医师占 %
|
年业务收入
| 元，其中医疗收入占 %，药品收入占 %
|
年药品收入
| 万元，其中中草药/民族药饮片收入占 %、中成药/民族成药占 %、西药占 %
|
患者对中医药服务的满意度
| %
|
二、中医医疗情况
门诊、病房等诊疗工作中能够开展中医药服务的种类
| 中药饮片 □ 中成药 □ 针灸 □ 推拿 □
火罐 □ 敷贴 □ 刮痧 □
其他
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中医临床科室床位数
| 张
| 中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊诊疗人次比例
| %
|
全院日均中药处方占全部处方比例
| %
| 中医临床科室门诊日均中药饮片处方数占本科室处方总数的比例
| %
|
中医临床科室中药处方合格率
| %
| 全院平均每个西医临床科室申请中医会诊次数
| 次/月
|
申请中医会诊的西医临床科室占全院西医临床科室的比例
| %
| 中医临床科室病床使用率
| %
|
中医临床科室病房中医药治疗率
| %
| 中医临床科室甲级病案率
| %
|
专科（专病）中药制剂数
| 种
| 提供中医药服务的临床科室占全院临床科室的比例
| %
|
中医专科数
| 个
|
