注：1.医疗机构类别包括设置有医疗美容科室的医疗机构和医疗美容机构两类。
2.诊疗场所性质包括自有和租赁两类，若为租赁，需注明当前租赁期限。
3.本表格可续页。
附件2：
2012年医疗美容机构现状调查表
填表单位（公章）：
| 机构情况 机构类别 | 许可证核发部门 | 医疗机构类别 | 医疗美容诊疗科目 | 主诊医师数量 | 诊疗场所自有 |
| 市卫生局 | 区县卫生局 | 设置有医疗美容科室的医疗机构 | 美容医疗机构 | 美容外科（可开展的最高级别） | 美容牙科 | 美容皮肤科 | 美容中医科 |
| 一级 | 二级 | 三级 | 四级 |
| 公立医院 | 一级 | | | | | | | | | | | | | |
| 二级 | | | | | | | | | | | | | |
| 三级 | | | | | | | | | | | | | |
| 民营医院 | | | | | | | | | | | | | |
| 门诊部 | | | | | | | | | | | | | |
| 诊所 | | | | | | | | | | | | | |
| 其他 | | | | | | | | | | | | | |
| 合计 | | | | | | | | | | | | | |
