单位名称（加盖公章）

所属行业

企业性质

所属区（市）县

联系地址

电子邮箱

法人代表

组织代码

成立时间

注册资本

联系人及职务

邮政编码

联系电话及手机

传　真

银行信用等级

现有产品及规模

获奖情况

产品品牌等级

是否有市级以上企业技术中心

开发新产品、新技术数量（个）

与那些高等院校、科研单位开展协作

入园区情况

规划、新建、在建项目名称

主要经济指标

前年

去年

当年预计

备注

1、资产总额

其中：流动资产总额

　　　固定资产总额

2、负债总额

其中：银行贷款

3、企业净资产额

4、资产负债率（%）

5、销售收入

其中：出口产品销售收入

6、利润总额

7、上缴税金

8、职工人数

备　　注

①中型企业　　　□　　 ②小型企业　　　□

　区（市）县经济和信息化主管部门审核意见

　　　　　 年　　月　　日　　　　　　　　　　　

　（盖章）