填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）：
附表6
2009年用人单位职业卫生监督检查表（供参考）
一、单位基本情况
单位名称：
所属行业：
地址：
邮政编码：
法定代表人：
联系人：
联系电话：
单位职工总数：
人；接触职业病危害因素人数
人，其中农民工
人；
存在的主要职业病危害因素：
接触粉尘
人，接触铅
人，接触镉
人，接触有机溶剂
人，接触其他职业病危害因素人数
人。
二、建设项目职业卫生审核、审查、竣工验收情况
（一）2008年度（2007年10月1日至2008年9月30日）可能产生职业病危害的新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下简称建设项目）：
有□ 项目数：
个 无□
（二）应进行职业病危害预评价建设项目数：
个，实际开展预评价项目数：
个，
通过卫生行政部门审核或备案项目数：
个；
（三）应进行职业病防护设施设计建设项目数：
个，实际开展设计项目数：
个，通过卫生行政部门卫生审查项目数：
个；
（四）应进行职业病危害控制效果评价建设项目数：
个，实际开展控评项目数：
个，通过卫生行政部门竣工验收或备案项目数：
个。
三、职业病防治管理措施情况
（一）设置或指定职业病防治管理机构： 是□ 否□
（二）专（兼）职职业卫生专业人员： 有□ 专职
人，兼职
人；无□
（三）建立职业卫生管理制度： 是□ 否□
（四）制定职业健康监护计划： 是□ 否□
四、劳动者职业健康监护情况
（一）粉尘：
上岗前职业健康检查应检人数
人、实检人数
人、检出职业禁忌证人数
人；在岗期间职业健康检查（一个体检周期内）应检人数
人、实检人数
人、检出职业禁忌证人数
人、调离岗位人数
人、检出疑似职业病人数
人、诊断人数
人；离岗职业健康检查应检人数
人、实检人数
人、检出疑似职业病人数
人、诊断人数
人；应急职业健康检查应检人数
人、实检人数
人。
（二）铅：
上岗前职业健康检查应检人数
人、实检人数
人、检出职业禁忌证人数
人；在岗期间职业健康检查（一个体检周期内）应检人数
人、实检人数
人、检出职业禁忌证人数
人、检出疑似职业病人数
人、诊断人数
人；离岗职业健康检查应检人数
人、实检人数
人、检出疑似职业病人数
人、诊断人数
人；应急职业健康检查应检人数
人、实检人数
人。
（三）镉：
上岗前职业健康检查应检人数
人、实检人数
人、检出职业禁忌证人数
人；在岗期间职业健康检查（一个体检周期内）应检人数
人、实检人数
人、检出职业禁忌证人数
人、检出疑似职业病人数
人、诊断人数
人；离岗职业健康检查应检人数
人、实检人数
人、检出疑似职业病人数
人、诊断人数
人；应急职业健康检查应检人数
、实检人数
。
（四）有机溶剂：
上岗前职业健康检查应检人数
人、实检人数
人、检出职业禁忌证人数
人；在岗期间职业健康检查（一个体检周期内）应检人数
人、实检人数
人、检出职业禁忌证人数
人、检出疑似职业病人数
人、诊断人数
人，离岗职业健康检查应检人数
人、实检人数
人、检出疑似职业病人数
人、诊断人数
人；应急职业健康检查应检人数
、实检人数
。
（五）其他职业病危害因素：
上岗前职业健康检查应检人数
人、实检人数
人、检出职业禁忌证人数
人；在岗期间职业健康检查（一个体检周期内）应检人数
人、实检人数
人、检出职业禁忌证人数
人、检出疑似职业病人数
人、诊断人数
人；离岗职业健康检查应检人数
人、实检人数
人、检出疑似职业病人数
人、诊断人数
人；应急职业健康检查应检人数
人、实检人数
人。
五、健康检查项目与所从事岗位相关：是□ 否□
六、职业病人数：现有职业病人数：
人；2008年诊断职业病人数：
人。
七、劳动者职业健康监护档案：应建档数：
实建档数：
。
八、职业病报告情况：用人单位发现职业病病人或者疑似职业病人，及时向所在地卫生行政部门报告情况：是□ 否□
九、卫生行政处罚情况：警告、 罚款（金额 元）、停业、提请关闭；无。
检查人：
检查日期：
年
月
日
附表7
2009年职业卫生技术机构检查表（供参考）
一、职业卫生技术服务机构
（一）建设项目职业病危害评价机构检查表
1.机构基本情况
|
单位名称
| | 法定代表人
| |
批准服务范围
| |
实际服务范围
| |
2.建设项目职业病危害评价报告
|
（1）评价工作开展情况
| 2007年完成评价报告书 份；其中，预评价报告 份，卫生部审批 份；控评报告 份，卫生部审批 份。
|
2008年完成评价报告书 份；其中，预评价报告 份，卫生部审批 份；控评报告 份，卫生部审批 份。
|
（2）报告书编制情况（从2007、2008年评价报告书中随机抽取10份。原则上预评、控评报告书各5份；省级审批项目数占1/2。参见建设项目职业病危害评价检查表）
| 1.评价报告格式和内容基本符合要求的 份；格式
和内容不符合要求的 份；其中引用法规和标准错
误的 份；引用数据错误的 份；评价内容、危
害因素识别与工程项目不相符的 份；评价结论错
误的 份。
|
2.抽查实验室检测报告20份（如果抽查的评价报告书中涉及检测报告不足20份的，另行抽取其他检测报告）：不符合要求的 份，其中检测方法不符合现行法规、标准的 份；原始记录不完整的 份；原始记录不规范的 份；检测报告不规范的 份；检测布点不规范的 份。
|
3.评价工作运行机制和质量控制
|
（1）专家审查
| 有审查意见的 份；
存在的主要问题：
|
（2）审查专家意见
| 有专家个人意见的 份；
|
（3）报告修改情况
| 完全按照专家意见修改的 份；
|
（4）参加实验室比对或能力验证情况
| 2007年参加比对 次， 项；
结果：
组织单位：
2008年参加比对 次， 项；
结果：
组织单位：
2007年参加能力验证 次， 项；
结果：
组织单位：
2008年参加能力验证 次， 项；
结果：
组织单位：
|
4.卫生行政部门日常监管情况
|
（1）监督检查情况
| 2007年监督检查 次；其中省级 次；
2008年监督检查 次；其中省级 次；
监督检查发现的主要问题：
查处情况：
整改情况：
|
（2）投诉举报情况
| 次数：
投诉举报的主要问题：
核实情况：
|
检查人：
检查日期：
年
月
日
（二）建设项目职业病危害评价工作检查表
项目名称：
项目编号：
项目类别：
审批单位：
项 目
| 主要内容
| 符合
| 不符合
| 存在的主要问题
|
报告书质量
| 符合评价法规、标准情况
| | | |
评价内容、危害因素识别与工程项目相符情况
| | | |
预评：类比资料数据来源的可靠性
控评：危害因素检测与评价完整性
| | | |
职业健康检查与评价
| | | |
职业病危害防护设施评价
| | | |
评价结论
| | | |
其他
| | | |
项目
档案
| 委托或合同
| | | |
预评：项目可研报告（初步设计）
控评：卫生审查意见、初步设计、职业卫生专篇、防护设施运行状况
| | | |
引用数据的检测报告及提供单位的资质
| | | |
评价方案
| | | |
内审记录
| | | |
现场调研记录
| | | |
检测原始记录与报告
| | | |
专家审查记录、意见
| | | |
评价报告书的历次版本
| | | |
其他
| | | |
原始
记录
| 现场
调查
| 工作日写实
| | | |
检测（抽样）设置规范性
| | | |
原始
资料
| 检测项目分包（有无协议、分包机构的资质、分包比例）
| | | |
检测依据的时效性
| | | |
规范性及可溯源性
| | | |
数据处理
| | | |
现场采样记录完整性
| | | |
检测原始记录完整性
| | | |
其他
| | | |
质量体系管理及运行
| 质控体系运行
| 校（审）核、内审记录
| | | |
质控监督记录
| | | |
整改记录
| | | |
专家
审查
| 审查意见
| |
个人意见（有/无）
| |
专家名单
| |
