单位地址
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| 邮政编码
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| 开展干细胞治疗项目总数
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| 单位法人
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| 单位性质
| □ 1、公司 □ 2、医院 级 等
| 自查工作负责人
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| 职务/职称
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| 手机
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| 电子邮箱
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| 自查工作联系人
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| 职务/职称
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| 联系电话
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| 传真
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| 填表人
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| 一、项目资质情况自查
| 项目名称
| 项目牵头单位
| 项目来源
（如863计划）
| 项目经费
| 审批机构性质
| 批件文号
| 批准时间
| 卫生部
| 国家药监局
| 其它（列出机构名称）
| 未审批
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| 二、干细胞制剂制备情况自查
| 干细胞制剂名称
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| 干细胞制剂是否有质量问题
| 是
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| 采用标准名称
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| 制剂和标准是否经过相关部门检验、复核
| 是
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| 检验、复核部门名称
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| 检验报告编号
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| 否
|
| 否
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| 干细胞来源
| 干细胞获取方式
| 干细胞是否经过体外处理
| 干细胞制备方式
| 是否有完整的临床前研发技术资料和实验记录
| 自体
| 异体
| 外周血
| 脐带
| 骨髓
| 其它（请注明具体组织）
| 是
| 否
| 自制
| 他人提供
| 是
| 否
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| 是否有完整的干细胞制备和质检实验记录
| 是
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| 干细胞制备车间或实验室是否通过GMP认证
| 是
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| 认证单位
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| 设备投入（万元）
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| 否
|
| 否
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| 面积（m2）
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| 技术人员数
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| 三、项目伦理情况自查
| 是否通过伦理委员会评估
| 是
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| 伦理委员会设置单位
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| 伦理批件号及时间
（多个批件一并列出）
|
| 否
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| 是否签署患者知情同意书
| 是
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| 知情同意书是否明确告知收费情况
| 是
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| 是否制订治疗风险处理预案及上报制度
| 是
|
| 否
|
| 否
|
| 否
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| 四、项目临床研究和应用情况自查
| 开展干细胞临床研究和应用的起始时间
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| 研究和应用总例数
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| 是否收费
| 是
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| 收费标准
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| 收费依据
|
| 否
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| 适应症
| 1
| 不良反应
| 1
| 是否属新药临床试验
| 是
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| 阶段
| 治疗组例数
| 对照组例数
| 2
| 2
| Ⅰ期
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| 3
| 3
| 否
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| Ⅱ期
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| 4
| 4
| Ⅲ期
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