学校名称（按单位公章填写）

参赛组别

□小学组　 □初中组　 □高中组

参赛类别

□机器人场地越野 □机器人创新设计与技能挑战 □网络机器人野外生存 □虚拟机器人灭火　 □虚拟机器人搜救　□智能机器人竞赛（环保主题）

参　赛　者　信　息（按参赛类别限定人数填写）

姓　名

年　 级

联系电话

通信地址

邮　编

姓　名

年　级

联系电话

通信地址

邮　编

指　 导　 教　 师（人数：1～2人，可空缺）

姓　名

移动电话

电子邮箱

所在单位

执教学科

姓　名

移动电话

电子邮箱

所在单位

执教学科

学校（或地方组委会）意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （签章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日