附件:
1. 海南省农村妇女宫颈癌检查流程图(略)
2. 海南省农村妇女宫颈癌检查知情同意书
3-1. 海南省农村妇女宫颈癌检查个案登记表(略)
3-2. 海南省农村妇女宫颈癌检查项目个案一览表
3-3. 海南省农村妇女宫颈癌检查项目检查对象登记表
4. 海南省农村妇女宫颈癌检查项目宫颈细胞学检查申请单
5. 海南省农村妇女宫颈癌检查结果反馈卡
6-1. 海南省重大公共卫生服务项目妇幼卫生项目信息月报表
6-2. 海南省农村妇女宫颈癌检查项目季度统计表(略)
7. 海南省2011年农村妇女“两癌”检查项目专家组
附件2:
海南省农村妇女宫颈癌检查知情同意书
为保障妇女的生殖健康,早期发现危及妇女健康的常见疾病,决定为35岁-59岁农村妇女免费进行宫颈癌和生殖道感染检查。
本次检查只是初步检查,不是最后的诊断。如果本次检查未发现异常,请继续定期检查;如果有可疑异常情况,请前往指定的诊断治疗医疗机构做进一步检查和治疗。
如果您是农村适龄妇女,愿意参加本次检查,请在本知情同意书上签名。本次检查要耽误您半天的时间,我们将竭诚为您提供服务,并对您的个人信息给予保密。
请于
年
月
日到
年
月
日
时到
时携带本人身份证前往
参加免费检查。
本人已经完全了解检查的有关事宜,同意参加检查。
签名:
日期:
附件3-2:
海南省农村妇女宫颈癌检查项目个案一览表
序号
| 姓 名
| 年龄
| 家庭住址
| 身份证号码
| 联系电话
| 受检日期
| 检查结果
| 备注
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