自查人： 自查日期： 联系电话：
注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明
2、请及时改正自查中发现的问题
附件1-16
职业病诊断机构自查表（试行）
单位名称：
栏目
| 检查项目
| 是
| 否
|
仪器设备使用情况
| 正常使用
|
|
|
计量合格
|
|
|
记录完整
|
|
|
工作质量控制体系运行情况
| 职业病诊断档案资料完整
|
|
|
职业病诊断证明书书写规范
|
|
|
职业病诊断医师具有相应的资格证书
|
|
|
信息报告
| 发现确诊职业病和疑似职业病对象时，按规定向患者工作单位所在区（县）疾病预防控制中心进行职业病报告
|
|
|
职业病诊断档案
| 按要求建立职业病诊断档案
|
|
|
档案包含职业病诊断证明书
|
|
|
档案包含诊断过程记录
|
|
|
档案包含用人单位和劳动者提供的所有资料
|
|
|
档案包含临床检查和实验室检查结果
|
|
|
档案包含现场调查笔录及分析评价报告
|
|
|
许可管理
| 在批准的职业病诊断项目范围内开展工作
|
|
|
自查人： 自查日期： 联系电话：
注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明
2、请及时改正自查中发现的问题
附件1-17
集中空调通风系统管理单位卫生自查表（试行）
管理单位名称 ：
建筑物命名（或招牌）：
建筑物地址：
自查内容
| 是
| 否
| 备注
|
档案资料
| 有每年空调卫生学检测报告
|
|
|
|
2012年后新改扩项目有空调卫生学评价报告
|
|
|
|
有空调设计说明、竣工验收资料
|
|
|
|
空调清洗记录
| 有风口定期清洗记录
|
|
|
|
有空气过滤网、过滤器清洗或者更换记录
|
|
|
|
有空气处理机组、表冷器、加热（湿）器、冷凝水盘清洗记录
|
|
|
|
有风管清洗记录及清洗后内部情况影像资料
|
|
|
|
有空调通风设备设施维护、维修、检查记录
|
|
|
|
人员管理
| 明确集中空调卫生管理人员
|
|
|
|
有从业人员卫生知识培训记录
|
|
|
|
日常运行管理
| 风口及周边区域保持清洁
|
|
|
|
风管管体无损坏
|
|
|
|
风管内部无垃圾、动物尸体或者排泄物
|
|
|
|
冷却水杀菌、灭藻剂贮存避光、通风、防潮，不露天存放
|
|
|
|
冷却塔内壁无污泥、苔藓、藻类
|
|
|
|
冷却水经水质处理
|
|
|
|
空调机房清洁、干燥
|
|
|
|
冷却（加热）盘管无积尘和霉斑
|
|
|
|
凝结水排水管保持通畅；
|
|
|
|
新风机组能正常运行
|
|
|
|
硬件设施
| 新风取风口远离污染源、开放式冷却塔、排风口及其它污染源、
|
|
|
|
新风通过风管直接采自室外，不从机房、楼道及天棚吊顶等处间接吸取新风
|
|
|
|
产生异味、粉尘、油烟的位置上方无回风口及吊装式空气处理机
|
|
|
|
开放式冷却塔设具有冷却水持续消毒装置
|
|
|
|
注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明
2、请及时改正自查中发现的问题
附件1-18
控烟场所卫生管理自查表（试行）
单位名称 地址
单位类别（选择） 商业营业场所、医疗卫生机构、金融机构营业场所、公共事业营业场所、机关办事场所、其他
自查项目
| 自查内容
| 检查结果
|
是
| 否
|
禁烟制度与禁烟宣传
| 是否建立禁烟管理制度
|
|
|
对工作（从业）人员开展禁烟知识培训
|
|
|
是否开展针对顾客、职工等的控烟宣传教育资料
|
|
|
禁烟标识与电话
| 是否在禁烟区域醒目位置设置禁烟标识
|
|
|
禁烟标识是否规范
|
|
|
是否在禁烟区域醒目位置设置监管部门电话
|
|
|
烟具
| 是否在禁烟区域设置与吸烟有关的器具
|
|
|
劝阻吸烟
| 是否配备专（兼）职禁烟督导员
|
|
|
有人吸烟者能否采取有效措施阻止其吸烟或离开
|
|
|
吸烟室或吸烟点
| 是否按要求设置室内吸烟室（医疗卫生机构无室内吸烟室）
|
|
|
室内吸烟室是否有独立通风设施或直接对外通风
|
|
|
室外吸烟区（点）是否不在人群经过处
|
|
|
室外吸烟区（点）是否有引导标识
|
|
|
吸烟区（点）是否有标识
|
|
|
吸烟区（点）是否有吸烟有害健康宣传标识
|
|
|
注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明
2、请及时改正自查中发现的问题
附件1-19
消毒产品生产企业卫生管理自查表（试行）
生产企业名称： 生产企业卫生许可证号：
类别
| 自查项目
| 自查结果
|
是
| 否
|
卫生许可
| 取得消毒产品生产企业卫生许可证
| | |
消毒产品生产企业卫生许可证在有效期内
| | |
生产的消毒产品在消毒产品生产企业卫生许可证核准的生产方式、生产项目、生产类别范围内
| | |
消毒产品生产企业卫生许可证上的单位名称、法定代表人、注册地址与营业执照上的一致；实际生产地址的路名路牌与消毒产品生产企业卫生许可证上的一致
| | |
须取得卫生部许可的消毒剂、消毒器械取得产品卫生许可批件
| | |
产品卫生许可批件在有效期内
| | |
生产的消毒剂、消毒器械与产品卫生许可批件上的产品名称、剂型或型号、主要有效成分及含量或主要杀菌因子及强度、批准文号、实际生产企业、生产地址一致
| | |
厂区环境与布局
| 厂区环境整洁，无积水、杂草、生活垃圾、蚊蝇孳生地
| | |
非绿化的地面、路面采用混凝土、沥青或其他硬质材料铺设
| | |
设有生产车间、辅助用房、质检用房、物料和成品仓储用房
| | |
生产区和生活区是否分开
| | |
生产和仓储用房的面积和空间与生产规模相适应
| | |
未擅自改变生产车间布局
| | |
生产车间使用面积达到100 m2，分装企业的生产车间面积达到60 m2
| | |
生产车间净高达到2.5m
| | |
生产区
卫生
| 生产车间内各功能间（区）布局合理，未擅自改变：
l 消毒剂、化学（生物）指示物、抗（抑）菌制剂、隐形眼镜护理用品、卫生湿巾、湿巾的生产企业生产车间包括配料间（区）、制作加工间（区）、分（灌）装间（区）、包装间（区）
l 分装企业生产车间包括分（灌）装间（区）、包装间（区）
| | |
按卫生许可核准的工艺流程使用生产车间，做到人、物流分开
| | |
生产车间内配置防尘、防虫、防鼠、通风等设施
| | |
生产车间内有更衣室，洁净室（区）设置二次更衣室
| | |
更衣室内清洁卫生，配备衣柜、鞋架、流动水洗手设施
| | |
消毒剂和卫生用品生产企业配备空气和手消毒设施
| | |
空气和手消毒设施正常使用
| | |
物料的前处理、提取、浓缩等生产操作工序与成品生产设置在不同生产车间（区）或采取隔离措施
| | |
生产车间内的通道通畅，未存放与生产无关的物品
| | |
生产过程中的废弃物、不合格品放置在有明显标志的专用容器中
| | |
有特殊生产环境卫生要求的产品在生产中正常使用净化车间的空气净化设施：
l 隐形眼镜护理用品生产（包装除外）、分装在10万级空气洁净度条件下
l 皮肤粘膜消毒剂（用于洗手的皮肤消毒剂除外）、皮肤粘膜抗（抑）菌制剂（用于洗手的抗（抑）菌制剂除外）的配料、混料、分装工序在30万级空气洁净度条件下
| | |
用于空气、环境、手消毒的消毒剂或消毒器械持有有效的消毒产品生产企业卫生许可证、产品卫生许可批件或产品卫生安全评价报告
（请填写使用的消毒产品名称 ）
| | |
按照国家相关规定或产品卫生许可批件使用消毒剂或消毒器械
| | |
设备卫生
| 未擅自改变生产设备和检验设备
| | |
生产设备和检验设备正常使用
| | |
生产设备表面光洁、平整、易清洁、耐腐蚀
| | |
生产和检验设备有专人管理，有维修、保养、校验记录
| | |
生产和检验的仪器、仪表、量具、衡器定期检定，有合格标志
| | |
物料和仓储卫生
| 索取物料的检验报告或产品质量证明材料
| | |
未使用抗生素、抗真菌药物、激素等禁用物料
| | |
生产用水水质符合产品的生产要求：
l 隐形眼镜护理用品使用无菌纯化水
l 灭菌剂、皮肤粘膜消毒剂和抗（抑）菌制剂使用纯化水
l 其他消毒剂、卫生用品使用生活饮用水
| | |
水处理设备正常使用
| | |
易燃、易爆的消毒产品及原料的仓储严格执行国家有关规定
| | |
仓库内清洁、干燥
| | |
仓库内配备通风、防尘、防鼠、防虫设施、堆物垫板或货物架，满足仓储物品的存储和卫生要求
| | |
物料和成品是否分开存放
| | |
物料和成品离地、离墙存放不小于10cm，离顶不小于50cm
| | |
待检产品、合格产品、不合格产品分开存放，并有易于识别的明显标志
| | |
物料和成品有出入库登记、验收记录
| | |
卫生质量管理
| 灭菌剂、皮肤粘膜消毒剂（用于洗手的皮肤粘膜消毒剂除外）、化学（生物）指示物、隐形眼镜护理用品生产企业设置卫生质量管理部门，其他生产企业设有专兼职卫生管理员
| | |
制定消毒产品生产的各项标准操作规程和管理制度
| | |
管理制度完整，包括人员岗位责任制度、生产人员个人卫生制度、设备采购和维护制度、卫生质量检验制度、留样制度、物料采购制度、原材料和成品仓储管理制度、销售登记制度、产品投诉与处理制度、不合格产品召回及其处理制度等
| | |
有生产过程记录
| | |
生产过程记录完整，包括物料采购验收记录、设备使用记录、批生产记录、批检验记录、留样记录等
| | |
生产过程记录保存至产品有效期后3个月
| | |
未擅自改变设置的理化和/或微生物检验室
| | |
检验室是否正常运转开展成品出厂检验
| | |
产品出厂检验项目和频率符合产品特点：
l 消毒器械检测每个产品的消毒作用因子强度
l 化学（生物）指示物检测每个投料批次产品的技术参数
l 消毒剂、抗（抑）菌制剂检测每个投料批次产品的pH值、有效成分含量、净含量和包装密封性
l 隐形眼镜护理用品检测理化指标、微生物污染指标和细菌、霉菌等消毒效果指标
l 其他一次性使用卫生用品检测每个投料批次的微生物指标和包装完整性，湿巾还检测包装密封性，卫生湿巾还检测有效成分含量、包装密封性
l 如无特定消毒作用因子强度检测方法的消毒器械检测能保证产品质量的相应技术参数，无特定有效成分含量检测方法的皮肤粘膜消毒剂、灭菌剂、抗（抑）菌制剂将有效成分含量检测更换为相对密度
| | |
如有委托检验项目的，委托单位为经过计量认证的检验机构，委托检验项目和频率符合产品特定
| | |
成品经检验合格后出厂
| | |
消毒产品标签说明书内容符合《消毒产品标签说明书管理规范》的要求
| | |
首次上市前须进行卫生安全评价的产品经过卫生安全评价，有符合《消毒产品卫生安全评价规定》的《卫生安全评价报告》
| | |
人员卫生
| 卫生管理人员、质量检验人员、生产操作人员培训合格后上岗
| | |
质量检验人员具有检验相关中专以上文化程度
| | |
操作人员近一年内经过健康体检并有合格的健康证明
| | |
有人员培训计划和考核制度
| | |
有人员教育、培训档案
| | |
操作人员在生产过程中穿戴工作服，无进食、吸烟等活动
| | |
净化车间和卫生用品生产车间工作人员在操作前洗手消毒，穿戴口罩、工作鞋和帽，未戴首饰、手表以及染指甲、留长指甲
| | |
