填表人： 填表日期： 联系方式：
注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明
2、请及时改正自查中发现的问题
附件1-13
放射诊疗单位放射卫生自查表（试行）
医疗机构名称：
自查项目
| 自查内容
| 自查意见
|
是
| 否
| 备注
|
基本条件
| 有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所
|
|
|
|
有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员
|
|
|
|
制定了质量控制与安全防护管理制度
|
|
|
|
工作人员接受防护知识培训，有放射工作人员证
|
|
|
|
为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案
|
|
|
|
放射诊疗工作人员进行上岗前、
在岗期间和离岗前的健康检查
|
|
|
|
放射诊疗过程中正确使用合格的相关试剂
|
|
|
|
放射诊疗设备与许可证上批准的一致
|
|
|
|
有放射事件应急处理预案
|
|
|
|
放射治疗
| 设备和防护用品
| 放射治疗场所按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置
|
|
|
|
配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪
|
|
|
|
警示标志
| 含源放疗设备表面设有电离辐射标志
|
|
|
|
放射诊疗工作场所的进出口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
|
|
|
|
按照有关标准的要求分为控制区、监督区
|
|
|
|
安全防护与质量保证
| 有放射治疗设备性能检测报告
|
|
|
|
放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书
|
|
|
|
有工作场所和防护设施检测报告
|
|
|
|
工作人员按照有关规定配戴个人剂量计
|
|
|
|
有放射治疗质量保证方案
|
|
|
|
核医学
| 设备和防护用品
| 有放射性废物屏蔽设备
|
|
|
|
设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所
|
|
|
|
配备活度计、放射性表面污染监测仪
|
|
|
|
放射性同位素不与易燃、易爆、腐蚀性物品同库储存，储存场所采取有效防泄漏措施，安装必要报警装置
|
|
|
|
警示标志
| 装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志
|
|
|
|
放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明
|
|
|
|
工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
|
|
|
|
按照有关标准的要求分为控制区、监督区
|
|
|
|
安全防护与质量保证
| 有核医学设备性能检测报告
|
|
|
|
放射性同位素储存场所有专人负责，
有登记和检查制度
|
|
|
|
放射防护和质量控制的检测仪表应有校准证书
|
|
|
|
有工作场所和防护设施检测报告
|
|
|
|
工作人员按照有关规定配戴个人剂量计
|
|
|
|
有核医学诊疗质量保证方案
|
|
|
|
介入放射学
| 设备和防护用品
| 有工作人员防护用品和受检者个人防护用品
|
|
|
|
按照有关标准的要求分为控制区、监督区
|
|
|
|
警示标志
| 工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
|
|
|
|
张贴“受检者危害告知”
|
|
|
|
安全防护与质量保证
| 有介入放射学设备性能检测报告
|
|
|
|
有工作场所和防护设施检测报告
|
|
|
|
工作人员按照有关规定配戴个人剂量计
|
|
|
|
有介入放射学诊疗质量保证方案
|
|
|
|
X
射线影像诊断
| 设备和防护用品
| 有工作人员防护用品和受检者个人防护用品
|
|
|
|
警示标志
| 工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
|
|
|
|
安全防护与质量保证
| 有影像设备性能检测报告
|
|
|
|
有工作场所和防护设施检测报告
|
|
|
|
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
|
|
|
|
有X射线影像诊断质量保证方案
|
|
|
|
自查人： 自查日期： 联系电话：
注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明
2、请及时改正自查中发现的问题
附件1-14
放射卫生技术服务机构自查表（试行）
单位名称：
批准服务范围：
栏目
| 检查项目
| 是
| 否
|
仪器设备使用情况
| 正常使用
|
|
|
计量合格
|
|
|
记录完整
|
|
|
工作质量控制
| 设立质量管理部门
|
|
|
建立质量管理体系，并包括相应文件
|
|
|
专业技术人员具备相关的培训证明及上岗证书
|
|
|
信息报告
| 按规定将放射卫生技术服务信息上报至上海市职业卫生管理信息系统
|
|
|
报告规范
| 与评价报告相关的资料齐全
|
|
|
检测与评价前进行现场调查，并有记录
|
|
|
规范出具评价报告
|
|
|
放射卫生技术服务档案完整
|
|
|
许可管理
| 未超范围（资质）开展工作
|
|
|
自查人： 自查日期： 联系电话：
注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明
2、请及时改正自查中发现的问题
附件1-15
职业健康检查机构自查表（试行）
单位名称：
自查项目
| 检查项目
| 是
| 否
|
仪器设备使用情况
| 正常使用
|
|
|
计量合格
|
|
|
记录完整
|
|
|
工作质量控制体系运行情况
| 按《职业健康检查项目及周期》的规定确定检查项目
|
|
|
职业健康检查体检表医师签字符合要求
|
|
|
主检医师具有职业病诊断医师资格
|
|
|
职业健康检查报告完整，规范
|
|
|
| 信息报告
| 按规定将信息录入上海市职业卫生管理信息系统
|
|
|
发现健康损害或需要复查的，及时通知用人单位和告知劳动者本人
|
|
|
按规定时间将体检结果告书面告知用人单位
|
|
|
发现职业禁忌证、疑似职业病人时，按规定向患者工作单位所在区（县）疾病预防控制中心和职业病诊断单位报告并填报疑似职业病报告卡。
|
|
|
按年度汇总职业健康检查结果，报当地卫生行政部门
|
|
|
许可管理
| 未超范围（资质）开展职业健康检查工作
|
|
|
