自查人 自查日期 联系电话
注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明
2、请及时改正自查中发现的问题
附件1－6
其他公共场所卫生自查表（试行）
单位名称 卫生许可证号
自查内容
| 是
| 否
| 备注
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卫生管理
| 有卫生许可证
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卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处
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建立齐全的卫生管理制度
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每月至少自查一次，自查记录对外公示
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配备专职或兼职的卫生管理人员
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直接为顾客服务从业人员持有有效健康合格训证明
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功能间卫生要求
| 消毒间
| 标志清楚
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有2个以上的专用水池
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有能够密闭的保洁存放设施
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饮具消毒记录并完整
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卫生间环境整洁，每日清洗消毒
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公共用品卫生要求
| 公共用品消毒更换
| 做到一客一换一消毒
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更换记录完整
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自洗棉织品清洗、消毒
| 配备消毒设施
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清洗、消毒程序规范
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棉织品送洗消毒
| 有棉织品送洗消毒协议、营业执照及送洗记录
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消毒剂
| 无过期产品
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索取有效卫生许可批件及卫生许可证复印件
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集中空调系统
| 过滤网、过滤器、机房无积尘
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有每年检测合格报告
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有清洗消毒记录
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新风取风口远离污染源、开放式冷却塔、排风口
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自查人： 自查日期： 联系电话：
注：1、其他公共场所主要指：饭馆、咖啡馆、酒吧、茶座等
2、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明
附件1-7
集中式供水单位卫生管理自查表（试行）
单位名称：
类别
| 自查项目
| 自查结果
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是
| 否
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新改扩建项目
| 经过卫生部门审查、验收
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卫生许可
| 持有效卫生许可证
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卫生管理
| 制订卫生管理制度
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制订突发水污染事件应急预案
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制订突发水污染事件报告制度
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配备专职或兼职卫生管理人员
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配备水质检验人员
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制订对管网和唧站卫生管理制度
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设定水源卫生防护区
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水源取水口无污染源
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配备水污染事件防范措施及应急处置设备设施
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工作档案
| 水池清洗记录齐全
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日常水质检测记录或报告齐全
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按要求向卫生部门报送检测资料
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卫生设施
| 具有水质净化设施
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具有水质消毒设施
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具有水质检验室及必要的检测仪器
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水质净化设施运行正常
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水质消毒设施运转正常
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对设备（包括停用、备用设备）进行定期自查
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定期清洗贮水设施，并有记录
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从业人员
| 健康合格证明齐全
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卫生知识培训记录齐全
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健康相关产品
| 持有效的涉水产品卫生许可批件
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持有效的消毒产品卫生许可批件
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建立进货验收制度
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消毒剂
| 请填写使用的消毒剂名称
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自查人： 自查日期： 联系电话：
注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明
2、请及时改正自查中发现的问题
附件1-8
二次供水卫生自查表（试行）
单位名称：_______________ 二次供水地址：________________
自查项目
| 自查内容
| 自查结果
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是
| 否
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卫生管理
| 具有水箱卫生管理档案
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建立齐全的卫生管理制度
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对外公示卫生自查情况
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建立卫生管理组织
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配备专职或兼职的卫生管理人员
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建立突发性饮用水卫生应急预案
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具备水质化验报告
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水箱清洗情况
| 二次供水水箱定期清洗并有记录
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提供清洗单位卫生备案证明
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消毒使用的消毒剂有卫生许可批件
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高位水箱
| 分别设置生活用水和消防用水的专用水箱
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水箱设置进水管、出水管、溢流管和排泥放空管
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溢水管用空气阻断后再与下水管相连
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溢水管加网罩
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水箱入口加盖反扣式盖板、且密封性良好
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水箱入口加锁且锁能正常使用
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低位蓄水池
| 利用建筑物的基础结构作为水池的池壁
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地下室的蓄水池拥有室内积水坑（该积水坑收集溢水管和排泥管排放的废水，再用潜水泵打出地下室排入城市下水管道）
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水箱设置进水管、出水管、溢流管和排泥放空管
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溢水管用空气阻断后再与下水管相连
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溢水管加网罩
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水箱入口加盖反扣式盖板、且密封性良好
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水箱入口加锁且锁能正常使用
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其他
| 二次供水设施与市政供水管道直接连通
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与水接触的产品持有卫生部门颁发的涉水产品卫生许可批件
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楼顶水箱2米范围内无污水管线
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水箱或蓄水池周围环境保持整洁
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低位蓄水池周围半径10米内无渗水坑、化粪池、污水沟及堆放垃圾和有毒害物品等污染源
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自查人： 自查日期： 联系电话：
注：1、上述表内如有合理缺项，请用 / 标明
