生 殖 器：阴茎：正常 异常
包皮：正常 过长 包茎
睾丸：双侧扪及 体积（ml）左
右
未扪及：左 右
附睾：双侧正常 结节：左
右
精索静脉曲张： 无 有：部位
程度
其它
检查医师签名：
实验室及特殊检查
检验报告粘贴处
HIV
梅毒
乙肝
检查结果：未见异常：
异常情况：
疾病诊断：
医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形 ②建议暂缓结婚
③建议不宜生育 ④建议不宜结婚
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名：
/
婚前卫生咨询：
咨询指导结果：①接受指导意见
②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担
受检双方签名：
/
转诊医院：
转诊日期：
年
月
日
预约复诊日期：
年
月
日
出具《婚前医学检查证明》日期：
年
月
日
主检医师签名：
附件4：
女性婚前医学检查表
填写日期：
年
月
日 近期一寸
姓 名：
出生日期：
年
月
日 免冠正面
身份证号：
照片加盖
职 业：
文化程度：
民族
婚检专用章
户口所在地属
省
市
区（县）
街道（乡）
现 住 址：
邮 编：
工作单位：
联系电话：
对方姓名：
-------------------------以--下--由--医-生--填--写----------------------------
