餐饮

服务

单位

基本

情况

单位名称

经营地址

法定代表人

（负责人 业主）

食品安全

管理机构

食品安全管理人员

（□专职　□兼职）

联系电话

餐饮服务区域总面积

（食堂供餐人数）

㎡（人）

厨房（食品加工处理区）面积

㎡

许可项目

（许可证“备注”

一项的内容）

许可类别

许可证有效期

年　月　日至　　 年　月　日

加工经营场所

1.专间：□凉菜间 □裱花间 □备餐间 □分装间

2.□烹饪场所 □餐用具保洁场所

3.□粗加工场所 □切配场所 □餐用具清洗消毒场所 □食品库房

4.□现榨饮料、果盘制作场所 □生食海产品加工场所

5.□清洁工具存放场所

功能性设施

1.专间：□专用工具容器清洗消毒设施 □空气消毒设施 □独立的空调设施 □通过式预进间 □洗手消毒设施 □专用冷藏设施

2.□动物性食品清洗水池 □植物性食品清洗水池 □水产品清洗水池 □洗手消毒水池 □餐用具清洗消毒水池 □清洁工具清洗专用水池 □就餐场所专用洗手设施

3.□废弃物暂存设施

从业人员

总数　　　人，持有效身体健康合格证明　　　　人

量化及监管状况

监管责任人

量化管理年度等级

近三年内监管不良记录

是否为市级示范店

□是　　　□否

申请

意见

餐饮服务单位意见

县餐饮服务食品安全示范工程建设

领导机构意见

　　　　　　　盖章

　　　　　年　 月　 日

　　　　　　　盖章

　　　　　　　　年　 月　 日

市级餐

饮安全

示范工

程建设

领导机

构审查

意　见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 盖章　

年　 月　 日

联合审核公示意见

签字：

年　 月　 日

认定

意见

签字：

年　 月　 日