一、申报单位基本情况

单位名称

单位地址

邮编

注册所在地

注册时间

营业执照注册号

法定

代表人

组织机构代码

法人类型

□企业法人　□事业法人　□社团法人　□其它

开户银行

帐号

从事知识产权服务工作人员数：

经营范围

（按营业执照）

所属知识产权服务领域及各业务所占总业务规模的比例

□信息服务（　%）　　□代理服务（　%）　　□法律服务（　%）

□商用化服务（　%）　□咨询服务（　%）　　□培训服务（　%）

□其他（　%）

二、申报单位财务状况

注册资金

资产总额

负债总额

资产负债率

年营业收入增长率（上年度）

净利润增长率（上年度）

三、申报单位工作基础

（概述申报单位开展知识产权服务的基本情况；知识产权服务典型案例和成功案例；与政府部门或其他单位开展合作情况；已签订合同即将开展或已开展知识产权服务项目情况，请附有关证明材料（涉及商业秘密部分请自行隐去）。内容填写不下，可另加附页。）

四、项目内容概况

（一）项目预期目标

（清晰、准确地定性或定量描述培育内容预期实现的目标，内容填写不下，可另加附页。）

（二）项目实施内容和拟解决的关键问题

（概述培育具体内容、规模、工作特色和创新之处，要达到的重要指标及水平，成果提交的方式及知识产权情况和重点解决的关键问题。内容填写不下，可另加附页。）

（三）实施方案

（在培育期内，每一阶段应达到的具体目标和实施内容应清晰、明确、具体。内容填写不下，可另加附页。）

五、经费支出情况（单位：万元）

总投资额

（　 ）

申请引导资金

单位自筹

六、审查意见

申报单位

法定代表人（签章）：

　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

推荐部门

法定代表人（签章）：

　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　年　　　月　　　日