（凡可由医院信息系统提供住院费用清单并包含以下所有内容的，应将清单打印作为附件，住院病案首页中可不填写“住院费用”一栏的所有空格。）
住院费用（元）：总费用_ （自付金额： 自费金额： 其它支付：_________）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）
（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）
7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
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