姓名

性别

专业

职称

执业医师证号

支援起止时间

工

作

总

结

受援医院

考核意见

院长（签名）：　　　　　 单位（盖章）

　　　　　　　　　　　年　 月　 日

支援医院

考核意见

　　　　　　　　　 单位（盖章）

年　　月　　日

市卫生局

审核意见

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

省卫生厅审核意见

　　　　　　　　　　　　年　　 月　 日

督查对象

督查内容

分值

督查标准

督查方法

得分

一 卫生行政部门（30分）

1.　　 市级卫生行政部 门

　（20分）

1.1建立领导组织机构，研究部署和督查、指导工作

8

未建立领导组织机构扣2分；无具体实施方案扣2分；无相关管理制度扣1分；未专题研究和开展督查、指导工作扣3分

查阅相关文件及材料

1.2组织协调支援方与受援方签订协议

5

辖区支、受援医院未签订协议，缺一份扣5分

查阅协议备案及相关资料

1.3专项资金使用管理

2

未落实资金扣2分

1.4新闻宣传和工作进展情况报送

5

未及时向省卫生厅报送工作进展情况扣5分；当地媒体报道总篇数低于2篇的扣2分

查阅有关资料

2.　　 县级卫 生行政

部 门

（10分）

2.1建立组织领导机构

2

未建立组织领导机构扣1分

查阅相关文件

2.2研究部署和督查、指导工作

8

未专题研究扣3分；未开展督查、指导工作扣5分

查阅有关资料

二 支援医院（40分）

1.　　 组 织

工 作

（15分）

1.1成立组织领导机构或专人分工负责；研究部署对口支援工作

3

未建立组织领导机构或专人分工负责扣1分；未专题研究部署和到受援医院了解工作扣2分

查阅相关文件

1.2制定并执行协议书（包括支援目标、计划、责任等情况）

5

未签订执行协议书扣5分

查阅协议等资料

1.3对派驻医务人员管理、待遇等落实情况

3

未对派驻人员进行动员培训扣1分；无管理及待遇落实措施扣2分

核查有关资料

1.4接收进修培训情况

4

不接收扣4分

核查进修人员名单及有关资料

2.派驻医　务人员

情 况

（25分）

2.1派驻医务人员人数、职称、工作时间

8

人员不符合要求扣4分；1人未坚持在受援单位开展帮扶工作扣4分

到受援医院现场查看；核查派驻人员职称；查看支援医院工作总结；查看门诊排班表、住院排班表；查看培训签到本和相关记录本

2.2派驻医务人员在受援医院医疗业务情况

3

未参与门诊、住院工作的扣3分

2.3帮助受援单位加强管理、完善制度情况

3

未帮助受援单位加强管理、完善制度扣3分

2.4派驻医务人员帮助建立特色/重点专科情况

4

未达到预期效果的扣4分

2.5开展适宜新业务、新技术情况

3

未开展新业务、新技术扣3分

2.6定期开展学术讲座、带教查房、手术示教情况及疑难病例讨论。

4

未开展学术讲座、带教查房扣2分；无手术示教扣2分；未组织疑难病例讨论扣2分

三 受援医院（30分）

1.　　 组 织

　工 作

（13分）

1.1成立组织领导机构或专人负责

1

未建立组织领导机构或专人负责扣1分

查阅相关文件

1.2开展医院现状调查、需求分析、制定受援计划（明确受援重点和发展战略、目标）

2

未进行现状调查及需求分析扣1分；受援计划不符合实际扣1分

查阅相关资料

1.3制定并执行协议书（包括支援目标、计划、责任等）情况

4

缺失或未执行扣4分

查阅协议等资料，了解协议签订情况

1.4宣传和信息反馈情况

3

宣传和信息反馈不及时扣3分

查看有关资料

1.5对派驻医务人员管理和提供必要工作、生活条件，并进行考勤、考核情况

3

未对派驻人员提供必要工作、生活条件扣2分；未开展考勤、考核扣3分

现场查看；查阅考勤和考核相关资料

2.　　 医疗服务能力

　提 高

（13分）

2.1提高常见病、多发病诊治、重大疾病救治能力

3

常见病多发病诊治、重大疾病救治能力未提高扣3分

查看病例等相关资料

2.2是否开展新业务新技术及特色/重点专科建设

2

未开展新技术、新业务扣2分；未帮助建设重点专科扣2分

抽查新业务新技术病历2份；查看特色/重点专科建设材料

2.3医疗服务指标（病床使用率、手术前后诊断符合率、临床诊断与病理诊断符合率、入院三日确诊率、无菌手术切口感染率、医院感染发生率、住院甲级病案率、门诊病历合格率、门诊量、住院量、单病种费用等）

8

医疗服务考核指标1项未改善扣1分

查看统计报表；现场抽查运行病例3份、归档病例3份

3.　　 社 会

评 价

　（4分）

社会满意度（医院近期发展、技术服务改善、满足就医需求）

4

1人不满意扣1分

随机询问4名群众