四、双方需明确事项：
支援单位（盖章） 受援单位（盖章）
责任人（签字） 责任人（签字）
年 月 日 年 月 日
联 系 人： 联 系 人：
联系电话： 联系电话：
备注：
1、此协议书每项内容要逐条量化，详细填写，按年度签订。
2、此协议书一式5份，支援医院、受援医院、县卫生局、市卫生局、省卫生厅各一份。市卫生局负责汇总收集辖区内对口支援协议书后统一报省卫生厅。
附件3：河北省城乡医院对口支援派驻人员工作开展情况调查表
市卫生局（盖章） 年 月
| 序号 | 支援单位 | 受援单位 | 派驻人员姓名 | 本月在岗天数 | 诊疗人次 | 开展手术例数 | 抢救危重病人人次 | 开展新技术新业务名称 | 建立完善管理制度名称 | 义诊人次 | 学术讲座次数 | 业务培训人次 | 教学查房次数 | 会诊及疑难病例讨论次数 |
| 门诊 | 急诊 |
| 1 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | | | | | | | | |
