| 无锡市卫生局关于加强二级以上医疗机构药品备案采购管理的通知 |
附件：医疗机构药品备案采购申请表
二〇一二年四月十九日
附件：医疗机构药品备案采购申请表
申请单位： 联系电话：
申请日期： 联 系 人：
| 药品通用名 | | 剂 型 | | 包装材料 | | | 药品商品名 | | 规 格 | | 转换比 | | | 生产企业 | | 联系人及联系方式 | | | 供应企业 | | 联系人及联系方式 | | | 配送企业 | | 联系人及联系方式 | | | 包装单位 | | 定价方式 | | 供货价格 | | | 拟采购时间 | | 拟采购数量 | | | 申请理由 | | | 医院药事委员会意见： 签名盖章 日期 | | 医院意见： 签名盖章 日期 | | 市卫生局意见： 签名盖章 日期 | | 省药品采购中心意见 签名盖章 日期 | | 省卫生厅意见 签名盖章 日期 |
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