说明：本表内容每季度上报，需以水质监测点确定的区域为单位填报人口数及发病人数。
附表2：无锡市饮用水污染事件报告登记表
| 事件发生时间： 年 月 日 事件结束时间 年 月 日 |
| 事件发生单位或地点： |
| 行政区划编码： |
| 健康影响 | 人数： 其中就诊人数： |
| 供水方式 | 集中式供水： 市政供水□ 自建设施供水□二次供水□ 分散式供水□ |
| 事件原因 | 水源水污染□ 管道污染□ 二次供水污染□末梢水污染□ 其他□ |
| 主要污染物及来源 | |
| 调查处理结果 | |
| 报告人： 报告日期： |
说明：本表于饮用水污染健康危害事件后填写。
附表3：无锡市供水单位监督检查情况登记表
| 供水单位地址： 省 市 县（区） 邮政编码： |
| 行政区划编码： □□□□□□ |
| 供水单位名称： 联系电话： |
| 卫生管理制度 | 有□ 无□ |
| 卫生管理人员 | 有□ 无□ |
| 水质检测记录 | 有□ 无□ |
| 供管水人员健康证明 | 有□ 无□ |
| 供管水人员卫生知识培训记录 | 有□ 无□ |
| 涉水产品卫生许可批件 | 有□ 无□ |
| 消毒剂、消毒设备卫生许可批件 | 有□ 无□ |
| 水源卫生防护措施 | 有□ 无□ |
| 水质净化设施运转情况 | 正常□ 不正常□ |
| 水质消毒设施运转情况 | 正常□ 不正常□ |
| 定期清洗消毒和水质检验（仅限二次供水单位填写） | 有□ 无□ |
| 二次供水水箱饮用水专用（仅限二次供水单位填写） | 是□ 否□ |
| 二次供水水箱周围污染（仅限二次供水单位填写） | 有□ 无□ |
| 水质快速检测结果 | 消毒剂余量（游离氯□ 总氯□ 臭氧□ 二氧化氯□）： mg/L |
| 色度： 度 |
| 浑浊度： NTU |
| 臭和味：无□ 有□ （如有请文字描述） |
| 肉眼可见物：无□ 有□ （如有请文字描述） |
| pH值：□□.□ |
| 报告单位： 检查人： 检查日期：□□□□年□□月□□日 |
说明：本表适用于每季度对集中式供水单位、二次供水单位、农村学校内自建设施进行卫生监督检查时使用。
附表4：
无锡市集中式供水单位基本信息登记表
| 供水单位地址： 省 市 县（区） 邮政编码： |
| 行政区划编码： □□□□□□ |
| 供水单位名称： 联系电话： |
| 类别：城市市政供水□ 城市自建集中式供水□ 农村集中式供水□ |
| 性质：公有□ 私有□ 合资□ 其他□ |
| 卫生许可状况 有□ 无□卫生许可证号： 新发□ 变更□ 延续□ 注销□日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日 |
| 职工总数 □□□□人 从业人员数 □□□□人 持健康合格证明人数 □□□□人 |
| 实际日供水能力：□□□□□□□□吨 供水人口数：□□□□.□□万人 |
| 检验室：有□ 无□ 检验员人数□□人 可检验项目□□□项检验内容（可多选）：微生物指标□ 感官性状和一般化学指标□毒理学指标□ 放射性指标□ 消毒剂指标□ |
| 水源水类型：地表水：江河□ 湖泊□ 水库□ 窖水□ 其他□ 地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□ |
| 制水工艺（可多选）：混凝沉淀□ 过滤□ 消毒□ 深度处理□ 特殊处理□ |
| 消毒情况：消毒□ 不消毒□消毒方式：氯化消毒□ 二氧化率消毒□ 臭氧消毒□紫外线消毒□ 其他□ 加药方式：机械加药□ 部分机械加药□ 人工加药□ |
| 报告单位： 报告人： 报告日期：□□□□年□□月□□日 |
