附件4：
山东省《餐饮服务许可证》延续申请书
申 请 人：
申请日期：
山东省食品药品监督管理局 制
填写说明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政管理部门核定名称填写。
三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请延续许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
六、附申报资料：
（一）原《餐饮服务许可证》复印件；
（二）原《餐饮服务许可证》的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或无变化的说明材料；
（三）从业人员健康查体证明；
（四）从业人员培训合格证明；
（五）房屋所有权证或有效租赁协议复印件；
（六）属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包括法定代表人（负责人或者业主）委托书及委托代理人身份证明（复印件）；
（七）设区的市级餐饮服务食品安全监管部门规定的其他材料。
申请延续中央厨房《餐饮服务许可证》的，除以上材料外，还应当提交《中央厨房配送食品品种审查申请表》。
申请人
| | 原许可证号
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地址
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经济性质
| | 固定资产(万元)
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电话
| | 传真
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邮箱
| | 其他联系方式
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法定代表人
| | 法定代表人手机
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负责人
| | 负责人手机
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业主
| | 业主手机
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委托代理人
| | 委托代理人手机
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职工人数
| | 应体检人数
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就餐座位数
| | 加工经营场所面积
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申请延续许可项目：
类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；
□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：
备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；
□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；
□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；
□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；
□其他：
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