填表人： 填表日期：2012年 月 日

　　（申报单位公章）

　　附件三
　　2012年上海市百岁夫妻候选人推荐表

　　填报时间： 档案编号：

丈夫姓名			民 族		百岁夫妻近期照片
出生年月日			籍 贯
身份证号码			健 康
妻子姓名			民 族
出生年月日			籍 贯
身份证号码			健 康
夫妻结婚日			户籍所在地			邮 编
现在居住地						电 话
街镇推荐单位			联系人姓名职务			电 话
区县推荐单位			联系人姓名职务			电 话
百岁夫妻简介
区县推荐意见	公 章 2012年 月 日
市级审核意见	公 章 2012年 月 日

第 [1] [2] [3] [4] 页 共[5]页