单位负责人（签章）： 填表人（签章）： 报出日期： 年 月 日
附件6：
河北省执行医疗救助示范项目听障儿童康复救助申请表
姓名
| | 性别
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| 出生年月
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| 民族
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身份证号码
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家庭地址
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听力损失
情况说明
| 初筛：左耳 □通过 □未通过 右耳 □通过 □未通过
复筛：左耳 □通过 □未通过 右耳 □通过 □未通过
诊断：
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听力学评估
| 左耳：
右耳：
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听力补偿
情况
| 听力补偿设备、效果描述：
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既往接受康复训练情况
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家庭情况
| 关系
| 姓名
| 年龄
| 工作单位
| 联系电话
| 家庭年人均收入（元）
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监护人申请
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申请人：
日 期：
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审核意见
| 审核人：
公 章：
日 期：
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