儿童编号：□□□□□□　

□产科初筛（初筛、复筛）　 □新生儿急救病房　　□社区服务中心（新生儿、3月龄）

母亲姓名：　　　　　　　　　　　　　　父亲姓名：

儿童姓名：　　　　　 性别：　　　　　 出生日期：2012年6月　　　　 日

现 住 址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话：

家长签字：　　　　　　身份证号：

筛查结果：

筛查结果：□行为测听（仪器） 左耳：通过　未通过　（　　 ）dB HL/SPL

　　　　　　　　　　　　　　 右耳：通过　未通过　（　　 ）dB HL/SPL

□耳声发射（瞬态、畸变）

左耳：通过　 未通过　　　右耳：通过　未通过

□行为测听

左耳：通过　 未通过　　　右耳：通过　未通过

□AABR

左耳：通过　 未通过　　　右耳：通过　未通过

建议：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 检查者签字：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 筛 查 日期：

确诊医院：　　　　　　　　　　　　　　　　 筛查机构章：

遵照《中华人民共和国母婴保健法》、《新生儿疾病筛查管理办法》等法律法规要求，对所有符合条件的新生儿进行听力筛查。遵循自愿和知情选择的法定新生儿听力筛查原则，现将新生儿听力筛查的方式、灵敏度等情况告知您，请您充分知情后选择决定。

1、新生儿听力筛查可以促进先天性听力障碍的早期发现、早期诊断，早期干预。

2、现行的新生儿听力筛查方法主要为诱发性耳声发射及（或）自动听性脑干反应，这是目前国际公认的客观、敏感和无创伤的筛查方法。

3、初次听力筛查和复筛的结果将用“通过”和“未通过”来表述，“通过”者说明听功能基本正常，但并不能排除因筛查方法的局限性及筛查后出现的迟发性或突发性听力损失；而“未通过”的孩子说明可能存在听力障碍，需要进一步检查，确定诊断，并按有关规定定期随访。

4、新生儿听力筛查的流程为：新生儿出生后48小时至出院前在分娩医院内由听力筛查技术人员为新生儿进行初筛，出生后因各种原因转诊到新生儿重症监护病房（NICU）的新生儿在出院前进行初筛；产科初筛未通过的新生儿在42天时需进行复筛；复筛仍未通过，3月内则需转诊到指定机构进一步检查。（在NICU初筛未通过的新生儿直接转诊到儿童听力障碍诊治机构做进一步检查。）

5、为方便筛查人员跟踪随访，需留下联系方式。

6、在分娩机构内接受初次诱发性耳声发射筛查80元，由政府财政支付。

产妇及家属意见：

我已了解新生儿听力筛查的内容，包括筛查方式、灵敏度和费用等。

请在相应方框里画

□先天性听力障碍的筛查。　我□愿意　　□不愿意

产妇/新生儿监护人 签名

现住地址：　　 省（市）　　　 市（州）　　　 县（区）　　　　乡（镇）/街道　　　　村/号　监护人联系电话（手机）　　　　　 签名日期 　 年　 月 日

医师签字：　　　　　　　　　　 签字日期：　　　　　 年　　 月　　日