附件14：
河北省听力诊断报告单（式样）
姓 名
| | 性别
| | 出生日期
| 年 月 日
| 年龄
| 岁 月
| 父亲姓名
| | 母亲姓名
| | 家庭住址
| | 联系电话
| | | 邮编
| | 耳鼻咽喉科体检结果
| | 听力学检查结果
| | 诊断结果
| 右耳
| 左耳
| 建议
| 诊断医师签名； 年 月 日
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附件15：
河北省听障儿童诊治随访记录（式样）
姓 名
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| 性 别
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| 出生年月
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| 家长姓名
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| 联系电话
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| 家庭住址
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| 邮 编
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| 确诊时间
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| 确诊医院
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| 诊断
| 右耳
| ①传导性耳聋 ②神经性耳聋 ③混合性耳聋
| 左耳
| ①传导性耳聋 ②神经性耳聋 ③混合性耳聋
| 治疗情况
| ①佩戴助听器 ②电子耳蜗植入 ③其他
| 康复情况
| ①进行听力语音训练 ②未行听力语音训练（原因？）
| 随诊记录： 年 月 日
1、患儿是否坚持康复训练。未能坚持的原因：
2、听力、语言恢复情况：
| 随诊记录： 年 月 日
1、患儿是否坚持康复训练。未能坚持的原因：
2、听力、语言恢复情况：
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