儿童听力筛查程序：新生儿听力筛查包括初筛、复筛、阳性病例确诊和康复治疗。初筛指所有新生儿均应在出院前接受听力筛查。复筛指初筛未通过的小儿应该于小儿生后42天内再次到初筛医院进行听力筛查，仍未通过者为阳性病例，需要转到有条件的医院进行听力检测确诊，一般应该6个月内做出诊断，并进行康复治疗。儿童听力筛查阳性应及时做进一步检查、诊断。
国家要求所有新生儿均应在出院前接受听力筛查，具有高危因素的新生儿，3岁之内每6个月都要进行一次听力筛查，以预防因聋致哑；发育正常儿童也应定期进行听力筛查，以防迟发性耳聋；国家同时规定，儿童听力筛查遵循自愿和知情选择的原则，请您慎重考虑并签署意见。
谢谢您的合作。
监护人意见：-----参加儿童听力筛查。
监护人与儿童的关系：-------
监护人签字：---------
告知医生签字：------
年 月 日
注：家长知情同意书应随出院病历归档。
附件13
河北省儿童听力筛查报告单（式样）
检查单位： 编号：
家长姓名
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| 户口所在地
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| 电话
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儿童姓名
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| 性别
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| 出生日期
| 年 月 日 时
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初筛日期：
| 年 月 日 时
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复筛日期：
| 年 月 日 时
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筛查方法
| 1、耳声发射（TEOAE、DPOAE）
2、快速脑干诱发电位（AABR）
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筛查结果
| 右耳 a．通过 b．未通过
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左耳 a．通过 b．未通过
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建议
| 1、通过：说明目前听力正常，6岁以前应定期接受听力
筛查，以防迟发性耳聋。
2、新生儿初筛未通过，请于出生后42 天到本院或当地妇幼保健机构复查；复查仍未通过，请于生后3个月内到诊断机构检查。
3、婴幼儿、儿童筛查未通过及时到听力诊治机构检查、确诊。
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报告时间： 年 月 日
| 检查者签名：
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备注：
1、“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。
2、新生儿初筛“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力问题，也可能是由于测试环境噪音过大、耳道内胎脂或分泌物堵塞引起。因此需要复查，请按时前来。
3、婴幼儿、儿童听力筛查未通过说明您的孩子外周听觉功能可能有异常。请及时检查确诊，以免失去治疗、康复的最佳时机。谢谢！
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