煤矿（矿井）名称

鉴 定 单 位

鉴 定 日 期

鉴 定 结 论

鉴定数据

最大相对瓦斯涌出量

m³/t

最大绝对瓦斯涌出量

m³/min

最大相对二氧化碳涌出量

m³/t

最大绝对二氧化碳涌出量

m³/min

煤矿（矿井）意见：　　 负责人（签字）：　　　　　　　　　　　 （公 章）年　 月　 日

鉴定单位意见：　　 负责人（签字）　　　　　　　　　　 （鉴定单位公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

县级煤炭行业管理部门（云南煤化工集团公司、省监狱管理局）意见：　　负责人（签字）　　　　　　　　　　 （部门公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

州、市级煤炭行业管理部门（云南煤化工集团公司、省监狱管理局）意见：　　负责人（签字）　　　　　　　　　　 （部门公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

序号

矿井名称

煤炭生产许可证证号

核定生产能力万t/a

本次矿井瓦斯、二氧化碳涌出量

月实际工作天数　　　d

月产
　　煤量　　t

本年度矿井瓦斯等级

上年度瓦斯
　　等级

上年度矿井瓦斯涌出量

开采煤层最短发火期d

自燃发火倾向性

煤尘爆炸性

瓦斯
　　绝对量　　　m /min

瓦斯
　　相对量　　　m /t

二氧
　　化碳
　　绝对量　　　m /min

二氧
　　化碳
　　相对量　　　m /t

瓦斯
　　绝对量　　　m /min

瓦斯
　　相对量　　　m /t