工作单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　职务：　　　　　　
　　住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电话：　　　　　　
　　询问人：　　　　　　　单位及职务：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　记录人：　　　　　　　单位及职务：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　在场人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　我们是 　　　　　　　　　　　　　　　　　　事故调查组成员，我们依法就
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？是否申请回避？
　　询问记录：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　询 问 人（签名）：　　　　　　　　　　　　 记录人（签名）：

　　被询问人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　　共　页　第　页
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询问人（签名）：　　　　　　　　　　　　 记录人（签名）： 被询问人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

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