附件3
全国新型农村合作医疗工作先进集体推荐审批表
集体名称：
推荐单位：
填报时间： 2012年 月
填 表 说 明
一、本表是全国新型农村合作医疗工作先进集体推荐用表。
二、本表用打印方式填写，使用仿宋小四号字，数字统一使用阿拉伯数字。
三、集体名称、集体负责人姓名和职务等必须填写准确，没有行政级别的集体在“集体级别”栏填写“无”，“集体所属单位”栏须填写全称，推荐单位指各省（自治区、直辖市）卫生行政部门。
四、集体性质根据被推荐集体性质选填机关、参公单位、事业单位、社会团体或其他。
五、集体所属行业指国家统计局公布的20个行业分类标准，须认真填写。
六、所属单位隶属关系是被推荐集体的管辖隶属关系，可选择填写中央，省，市、地区，县，街道、镇、乡，居民、村民委员会，部队或其他。
七、临时集体标识根据集体是否是临时性集体，可选填“是”或“否”。
八、主要先进事迹要求重点突出，字数2000字左右，可另行附页。
九、本表上报一式5份，规格为A4纸。
| 集体名称
|
|
| 拟授予荣誉称号
|
|
| 集体性质
|
| 集体级别
| |
| 集体人数
|
| 集体所在行政区划
| |
| 集体所属行业
| | 集体所属系统
| |
| 集体所属单位
|
|
| 所属单位隶属关系
| | 临时集体标识
| |
| 集体负责人姓名
|
| 集体负责人联系电话
|
|
| 集体负责人单位
|
|
| 集体负责人单位电话
|
| 集体负责人单位邮编
| |
| 集体负责人单位地址
|
|
| 何时
何地
受过
何种
奖励
|
|
| 何时
何地
受过
何种
处分
|
|
| 主要先进事迹
|
|
| |
|
|
|
|
| 集体所属
单位意见
|
（盖 章）
年 月 日
|
|
各级卫生行政部门推荐审核意见
|
|
县 级
| （盖 章）
年 月 日
（盖 章）
年 月 日
|
|
地市级
| （盖 章）
年 月 日
（盖 章）
年 月 日
|
|
省 级
| （盖 章）
年 月 日
（盖 章）
年 月 日
|
|
全国新农合评选表彰工作领导
小组审批意见
| （盖 章）
年 月 日
（盖 章）
年 月 日
|
|
