注：1）上述数据均按最新版《医院财务会计制度》统计和填报。
2）报告期请根据通知要求的时间填报。
3）医疗结余＝医疗收入＋财政基本补助收入-医疗业务成本-管理费用。
4）门诊（或住院）现金支付率＝患者现金总支付金额/医院门诊总收入（或住院总收入）。
填表人： 联系电话：
填表日期：
附件2：
县级公立医院医药收入变化明细表
填报单位：
医院类别： 医院等级：
| 序号 | 指标 | 单位 | 累计数 |
| 上年同期 | 报告期 |
| 一 | 门诊医疗收入 | 元 | | |
| 1 | #挂号收入 | 元 | | |
| 2 | #诊察收入 | 元 | | |
| 3 | #检查收入 | 元 | | |
| 4 | #化验收入 | 元 | | |
| 5 | #治疗收入 | 元 | | |
| 6 | #手术收入 | 元 | | |
| 7 | #卫生材料收入 | 元 | | |
| 8 | #药品收入 | 元 | | |
| | 其中：中药饮片收入 | 元 | | |
| 9 | #体检收入 | 元 | | |
| 10 | #其他门诊收入 | 元 | | |
| 二 | 住院医疗收入 | 元 | | |
| 1 | #床位收入 | 元 | | |
| 2 | #诊查收入 | 元 | | |
| 3 | #检查收入 | 元 | | |
| 4 | #化验收入 | 元 | | |
| 5 | #治疗收入 | 元 | | |
| 6 | #手术收入 | 元 | | |
| 7 | #护理收入 | 元 | | |
| 8 | #卫生材料收入 | 元 | | |
| 9 | #药品收入 | 元 | | |
| | 其中：中药饮片收入 | 元 | | |
| 10 | #其他住院收入 | 元 | | |
