| 江苏省卫生厅办公室关于印发《2012年江苏省专科护士培训招生简章》的通知 |
附表2：
江苏省专科护士培训学员报名表
姓 名
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| 性 别
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| 照片
（小二寸正面
彩色免冠）
| 出生年月
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| 最高学历
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| 英语水平
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| 毕业院校
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| 职 称
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| 职 务
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| 身份证号
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| 所报临床
专科年限
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| 工作单位
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| 所在科室
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| 所报专科项目名称及基地所在医院名称
| 服从统一调剂：□是□否
| 联系地址
| （邮编： ）
| 联系电话
| （手机： ）
| 电子邮箱
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| 工作经历
（何时何地在某专科的工作经历）
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| 以往参加过何种培训或进修
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| 发表论文及
科研项目
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| 单位推荐意见：
（盖章）
年月日
| 培训基地意见：
（盖章）
年月日
| 管委会意见：
（盖章）
年月日
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