四、有关要求
各市卫生局要及时通知辖区内符合条件的医疗卫生机构申报培训机构。申报单位应认真填写有关申请表格,完成自评报告,由市级卫生行政部门审核后于7月10日前报我厅医政处。
二○一二年六月十八日
附件:
培训机构认定申请表
医疗卫生机构名称
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医疗卫生机构执行许可证号
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医疗卫生机构地址
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机构等级
| | 医院类型
| □综合医院 □专科医院
□附属医院 □教学医院
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编制床位总数
| | 实际开放床位数
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法人代表
| | 联系电话
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2011年
诊疗量
| 门急诊人次
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出院人次
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住院手术人次
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人 力
资 源
状 况
| 卫生技术人员总数:
医师总数:
高级职称医师数: 副高职称医师数:
中级职称医师数:
教学师资情况:
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机构总体情况(科室设置、学科建设情况、教学条件、开展医师培训工作情况及工作设想等,可续页)
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申请类别
| □变更培训机构;
□重新注册培训机构:(□内科专业 □外科专业 □妇产科专业 □儿科专业 □眼耳鼻咽喉科专业 □皮肤病与性病专业 □精神卫生专业 □职业病专业 □医学影像和放射治疗专业 □医学检验、病理专业 □全科医学专业 □急救医学专业 □康复医学专业 □预防保健专业 □特种医学与军事医学专业 □计划生育技术服务专业 □重症医学专业 □口腔专业 □口腔麻醉专业 □口腔病理专业 □口腔影像专业 □公共卫生类别专业 □中医专业 □中西医结合专业)
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申请单位意见
| 法人代表(签字) 申报单位(盖章)
年 月 日
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市级卫生行
政部门意见
| 年 月 日
(盖章)
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省级卫生行
政部门意见
| 年 月 日
(盖章)
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