医疗卫生机构名称

医疗卫生机构执行许可证号

医疗卫生机构地址

机构等级

医院类型

□综合医院　□专科医院

□附属医院　□教学医院

编制床位总数

实际开放床位数

法人代表

联系电话

2011年
　　诊疗量

门急诊人次

出院人次

住院手术人次

人　力
　　资　源
　　状　况

卫生技术人员总数：

医师总数：

高级职称医师数：　　　副高职称医师数：　　

中级职称医师数：　

教学师资情况：

机构总体情况（科室设置、学科建设情况、教学条件、开展医师培训工作情况及工作设想等，可续页）

申请类别

□变更培训机构；

□重新注册培训机构：（□内科专业 □外科专业 □妇产科专业 □儿科专业 □眼耳鼻咽喉科专业 □皮肤病与性病专业 □精神卫生专业 □职业病专业 □医学影像和放射治疗专业 □医学检验、病理专业 □全科医学专业 □急救医学专业 □康复医学专业 □预防保健专业 □特种医学与军事医学专业 □计划生育技术服务专业 □重症医学专业 □口腔专业 □口腔麻醉专业 □口腔病理专业 □口腔影像专业 □公共卫生类别专业 □中医专业 □中西医结合专业）

申请单位意见

法人代表（签字）　　　　　　　　 申报单位（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

市级卫生行

政部门意见

　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

省级卫生行

政部门意见

　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）